12
01.05.4 病房医生——病房检查报告
功能要求： （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像。
抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院医生工作站中查看检查报告和图像（未集成在医生站系 统中为不合格），至少应包括超声、放射、核磁、心电图的检查报告。
13
01.05.4 病房医生——病房检查报告
抽查内容、方法、实证： 检查书写护理记录界面是否可以引用检验结果、医嘱项目等至少一项内容。
9
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： （1）可获得检验科室报告数据；
抽查内容、方法、实证： 检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中为 不合格）。 看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
功能要求： （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
医疗机构电子病历应用4级解读
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阜外医院 赵韡 2014.6
目录
2
4级功能的整体要求
等级
内容
考察总 最低总 基本项 选择项 项目数 评分 目数 目数
7级 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
36
210
01.05.4 病房检查报告 01.06.4 病房病历记录
01.07.4 病房医疗知识
功能要求 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识 提醒、药物相互作用等检查 （1）可获得检验科室报告数据 （2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制 趋势图形 （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其 结果是否阴性的判断 （1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和 图像 （2）能够显示测量结果参考范围 （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义 的病历格式和选项 （2）病历记录能够全院共享 （3）可针对病历内容进行检索 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识 库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
15
01.06.4 病房医生——病房病历记录
功能要求： （2）病历记录能够全院共享
抽查内容、方法、实证： 检查患者住院病历记录，在护士工作站、医生工作站、医政管理部门、病 案管理部门是否可见，内容是否一致； 检查患者住院病历记录，在不同临床科室以及检查科室是否可以查看，内 容是否一致。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
抽查内容、方法、实证： 检查是否可以查看患者历次的检验结果(包括以前的门诊与住院)。 检查是否可将检验结果绘病房检验报告
功能要求： （3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
抽查内容、方法、实证： 检查检验结果是否可见参考值，并可进行定性提示，如偏高、偏低等。
1级 初步数据采集
35
27
6 18/29
0级 未形成电子病历系统
37
--
--
--
19个基本项 18个选择项中至少实现8个
3
4级功能的位置
45 6 7
3
2
1
0
4级是电子病历中级应用的最后一级，在
布局应用层面已经完成数据集成；
4级的实现标志着医院内部全部信息内容
实现共享，医师操作过程中能够较多的得到系
功能要求： （2）能够显示测量结果参考范围
抽查内容、方法、实证： 检查报告中是否可查看测量关键指标的参考范围。例如超声EF%正常范围， 本级别可查看即可，不需给出定性结论。
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01.06.4 病房医生——病房病历记录
功能要求： （1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项
抽查内容、方法、实证： 检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、《手 术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应结构 化； 检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； 检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
检查 图象
标本 处理
检验结 果记录
报告 生成
治疗 记录
血液 准备
手术预约 与登记
配血与 用血
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
监护 数据
病房药 品配置
病历质 量控制
病历数 据存储
电子认证 与签名
病历数据 访问控制
系统灾难 恢复体系
基本项 选择项
6
目录
7
病房医生
考察项目 01.01.4 病房医嘱处理 01.03.4 病房检验报告
抽查内容、方法、实证： 检查不同科室相同知识内容的提示是否一致，重点是看知识内容是否有与 医嘱对应的编码进行索引。
18
病房护士
考察项目 02.03.4 护理记录
功能要求 （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统 数据 （2）有护理计划模版并可按时间提醒
19
02.03.4 病房护士——护理记录
功能要求： （1）护理记录可通过接口获取所需其他系统数据
统的辅助；
4
4级功能考查原则
5
4级功能分布
病房医 嘱处理
病房检 验申请
病房检 验报告
病房检 查申请
病房检 查报告
病房病 历记录
病房医 疗知识
病人管理 与评估
医嘱 执行
护理 记录
处方 书写
门诊检 验申请
门诊检 验报告
门诊检 查申请
门诊检 查报告
门诊病 历记录
门诊医 疗知识
申请与 预约
检查 记录
检查 报告
8
01.01.4 病房医生——病房医嘱处理
功能要求： 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等 检查。
抽查内容、方法、实证： 查看开写医嘱时是否具有相关医嘱内容的信息提示，如药品说明或检查的 注意事项。 查看开写药品时是否有相互作用的提示。 随机抽查3-4个病房，检查是否具备提示条件
24 6/12
6级
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持
37
170
24
6/13
5级 统一数据管理，病历书写智能化
37 140 21 8/16
4级 全院信息连通，中级医疗决策支持
37 120 19 8/18
3级 流程数据共享，初级医疗决策支持
37
85
18 8/19
2级 部门内数据交换
35
60
11 13/23
功能要求： （3）可针对病历内容进行检索
抽查内容、方法、实证： 检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
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01.07.4 病房医生——病房医疗知识
功能要求： 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专 业知识（药品、检验）等。