____人民法院民事调解书（人民法院在审理过程中
主持调解的）
( )___民___字第___号
原告：_____________________________________ ___(写明姓名或名称等基本情况)
被告：_____________________________________ ___(写明姓名或名称等基本情况)
_____________________________________ _________(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。

)
本院于________年______月______日立案受理了原告诉被告___________(写明案由)一案。

依法由审判员____________________适用简易程序公
开(或不公开)进行了审理。

__________________________________(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
_____________________________________ _(写明协议的内容)。

_____________________________________ __(写明诉讼费用的负担)。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员_______________
______年_____月____日
(院印)_______________
本件与原本核对无异
书记员_______________。