家长吸烟情况调查表
性别：男（）女（），年龄：（）
职业：农民（），职工（），个体商人（）
认知测试
1．我国目前市售香烟的焦油含量一般在（）
A每支15毫克以下B每支15~25毫克C每支25毫克以上D不知道
2．过滤咀可使吸入的有害成分（）
A有增有减B增加C减少D不知道
3．被动吸烟对健康（）
A有害B无害C害处不大D不知道
4．（吸烟者回答）你认为吸烟的好处（）
A提神B解忧.解闷C更像男子汉D为了社会需要
信念与态度测试（你认为正确请在括号中填“Y”，错误填“N”）
5．你是否认为吸烟是一种不良习惯？（）
6．你是否认为以香烟搞交际的社会风气不好？（）
7．你是否认认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（）
8．你是否认为有责任劝告你的亲友不要吸烟？（）
9．你是否认为吸烟会造成吸烟者经济上的浪费？（）
10．你是否认为开展戒烟活动是有益的？（）
11．你是否认为戒烟是可行的？（）
12．你是否认为不应该吸烟？（）
行为测试（你认为“是”请在括号中填“Y”，“否”填“N”）
1．你是否曾劝说他人不要吸烟？（）
2．你是否曾劝说他人不要在公共场所吸烟？（）
3．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）（不吸烟的读者只回答案1.2.3题）
4．你是否已戒烟？（）
（回答“Y”的不需回答后面的问题；回答”N”的请接着答完后面的问题）5．你是否注意不在公共场所吸烟？（）
6．你是否克制自己尽量少吸几支？（）
7．你吸烟时是否注意不将烟气吸入太深？（）
如果您赞成以下提意请签名：
“我现在及将来都不吸烟”；
“我将戒烟并保证以后不再吸烟”；
“我将劝阻亲友戒烟”。

家长签名：
七都中学
2010年11月8日。