2009-11-16
呼吸科案例分析
田艳平
患者基本信息
• 患者：张某 • 性别：男 • 年龄：61岁 • 身高：174cm • 体重：65kg • 职业：保险代理
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主诉
发作性喘憋50余年、加重10天
现病史
患者于50余年前无明显诱因出现发作性喘憋，以 呼气性呼吸困难为主，可自行缓解或服药后缓解， 未系统诊治。
青壮年时期上述症状不再发作。
近5 年来喘憋发作频繁，闻刺激性气味如花粉、油烟味 以及冷空气后可诱发，4年前曾就诊于友谊医院， 诊断为“支气管哮喘”，使用茶碱、万托林及舒利 迭等药物可缓解症状，10天前患者闻油烟味后喘憋 发作，伴咳嗽、有少量粘性白痰。
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既往史
1.高血压病史20年，最高可达165/80m mHg,口服苯磺酸氨氯地平、酒石酸美 托洛尔,但服药不规律 2.胃溃疡病史5年(用药具体不详)
• 药物食物过敏史
无药物食物过敏史
• 家族史
否认家族遗传病史
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个人史
• 吸烟史：40年，5支/日 • 饮酒时：40年，2-3两/日
体格检查
• T 36.8度 Bp140/80mmHg • P 110次/分 RR 20次/分 • 神清，口唇无紫绀，球结膜无水肿，颈静脉无怒张， 全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音低，双肺可 闻及广泛响亮的哮鸣音，两肺底闻及少量湿啰音。
心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
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实验室检查
• 血常规 WBC 10.29*10E9/L NEU 7.15*10E9/L GR% 94.3% HGB 130g/L PLT 238*10E9/L • 尿常规、便常规基本正常
实验室检查
• 生化全项 ALT 15.0 IU/L ALB 36.2 g/L CREA 64.0 umol/L CHO 3.78 mmol/L Na143.0 mmol/L CL 104.2 mmol/L 血沉：5mm/60min
AST 13.0 IU/L BUN 8.0 mmol/L TG 0.9 mmol/L HDL 1.22 mmol/L K 3.9 mmol/L
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血气分析
• 未吸氧： • PH 7.31 • PCO2 56mmHg • PO2 63mmHg • SPO2 89%. • 吸氧后： • PH 7.38 • PCO2 50mmHg • PO2 103mmHg • SPO2 98%.
辅助检查
• 肺功能检查 FEV1/FVC65%，FEV1改善率38%，FEV1占预计 值%33.9%，舒张试验阳性。
肺通气功能重度 减低，阻塞型，总气道阻力轻度增高。
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辅助检查
• 超声心动图：左室、右室轻度扩张；左室舒 张功能减退；三尖瓣轻度关闭不全 • 心电图：窦性心律，ST-T改变 • 胸部CT：两侧胸膜增厚
诊断
• 支气管哮喘急性发作 • 慢性阻塞性肺疾病 • 高血压2级 中危 • 胃溃疡
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药物治疗
• • • • • • • • 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 静点 bid 10.20-10.28 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 静点 qd 10.20-10.26 沙美特罗替卡松（50μg/500μg）50μg 吸入 bid 10.20-10.28 二羟丙茶碱注射液 0.5g 静点 qd 10.20-10.26 茶碱缓释片 200mg 口服 qn 10.20-10.28 盐酸氨溴索片 30mg 口服 tid 10.20-10.28 苯磺酸氨氯地平 5mg 口服 qd 10.20-10.28 酒石酸美托洛尔 12.5mg口服 bid 10.20-10.25 20mg 2.5g 口服 口服 bid qd 10.24-10.28 10.26-10.28
• 法莫替丁 • 富马酸比索洛尔
问题探讨
1.抗生素选择 2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用全身 用糖皮质激素，如果选择糖皮质激素 剂量是否需要调整？如何减量呢？ 3.β受体阻滞剂对哮喘患者的影响
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问题探讨
• 1.抗生素选择
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 静点 bid 10.20-10.28
• 慢性阻塞性肺疾病伴/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌 属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣 原体
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• 药师提示：
患者在使用头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及停药后5 天内不宜饮酒和饮用含酒精的饮料。
防止出现 面部潮红、出汗、头痛等双硫仑样反应。
可致双硫仑样的药物
• 头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲 松、头孢唑林、甲硝唑、替硝唑等,其 中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告 最多、最敏感，如有患者在使用后吃 酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至 仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样 反应。
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1.抗生素选择
2. 伴有胃溃疡的患者是否可以不用
2.伴有胃溃疡的患者是否可以不用
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠
12.5mg 口服bid 10.20-10.25
•
1.激素的使用要考虑患者胃溃疡的病史，治疗过。