成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。

员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【A】符合“B”，并查看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

1评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。

部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。

实施评价并收集其工作的意见和建议。

【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。

的管理。

1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。

将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。

理和单病种质案。

3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理量控制作为推2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实方案并及时修订。

动医疗质量持施方案。

续改进的重点3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

项目。

【B】符合“C”，并至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

改进的资料。

1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要【A】符合“B”，并求。

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务者入组率、入组后完成率符合要求。

并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预作，有完整的管理资料。

防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

管理水平较高。

2 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、医院有严格的特需服务控制措施与动态管理机制。

1.2.6.1 【C】 2、特需服务收入占全院服务收入≤10%。

从严控制公立 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管医院特需服务理机制。

规模。

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

【B】符合“C”，并现场抽查统计。

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并现场抽查统计。

1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

【C】 1.3.1.1 查与对口受援医院签订帮扶协议，有专（兼）职部门或 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管将对口支援基人员负责此项工作（查文件），有切实可行的帮扶计划，理，有计划和具体实施方案。

层医疗机构支援人员晋升材料中有帮扶内容。

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工（以下简称基作。

层医院）工作3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并纳入院长目标组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术责任制与医院指导、人才培养及管理帮扶。

年度工作计4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考划，有实施方评内容。

案，专人负责。

【B】符合“C”，并受援医院提供与支援医院计划相对应的医院管理、学科1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

建设、医疗质量与安全等方面的总结并有数据说明，切 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮实提高帮扶效果。

扶效果。

受援医院提供与支援医院计划相对应的重点专科建设总【A】符合“B”，并结并有数据说明。

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

3评审项目评审要点评审方法评审结果备注查医院文件有专门部门负责传染病管理工1.3.2.1 【C】作，现场查看网络直报系统和专门部门、专根据《中华人1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

门工作人员工作情况，对特定传染病的特定民共和国传2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

人群医疗救助的相关制度，现场检查传染病染病防治法》3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采预检、分诊点和对特定传染病的特定人群医和《突发公共取必要的治疗和控制措施。

疗救助服务。

卫生事件应4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消急条例》等相毒和无害化处置。

关法律法规 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引承担传染病导至相对隔离的分诊点进行初诊。

的发现、救 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

治、报告、预7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

防等任务。

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

现场查看传染病收治情况和医护人【B】符合“C”，并1、员消毒隔离制度和医疗废物处理落实1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医情况。

疗废物处理规范。

2、查职能部门的检查、总结分析资料 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。

【A】符合“B”，并检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

查结果通报医院有教学管理组织、人员、制度、教室、 1.5.1.1 【C】学生宿舍及其他师资、设施设备。

师资、设施符 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培合承担基层养的师资。

2.有保证培训实施的设备设施。

医疗机构（乡【B】符合“C”，并查看相关文件镇卫生院、村被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生卫生室）人才室）人才培养中心或基地。

培养要求。

【A】符合“B”，并查看相关资料 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

4评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.5.2.1 【C】 1、查看相关资料承担医学院1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

2、查看相关资料校医学生的2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

3、查看相关资料临床教学和3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

实习任务或【B】符合“C”，并查看相关资料承担本地区承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

全科医师培【A】符合“B”，并 1、查看相关资料及审批文件养。

1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯2、查看相关资料及临床教学协议的记录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

【C】 1.5.3.1 1、查看继续医学教育管理组织，管理 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、开展继续医制度和规划、实施方案及资金安排，实施方案，提供培训条件及资金支持。

学教育工并实地查看培训条件。

2、查看相关文件及资料。

2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质作。

3、量监督。

查看县级继续医学教育项目审批文件及 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯具体落实资料。

的记录。

【B】符合“C”，并 1、有纸质学员学分档案或电子学员学 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

分档案，档案保存不少于三年。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

2、查看相关文件及资料。

3.继续医学教育学分完成率90%以上。

3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

4、查看县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。

【A】符合“B”，并查看县级继续医学教育项目审批文件及具评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以体落实资料。

上，有可追溯的记录。

5评审项目评审方法评审要点评审结果备注 1.5.4.1 【C】 1、查看相关制度有制度支持1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发2、查看科研课题选题、立项、设计及鼓励医务人病开展的相关调查研究。

研究能力。

员参与，根2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、3、查看有关资料据本区域常设计及研究能力。

4、科研工作有一定的科研经费支持，见病、多发 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

并有完善的科研经费管理办法；现场查病开展的相4.提供适当的经费、条件与设施。

看必备的科研条件与设施。

关调查研究【B】符合“C”，并 1、查看职能部门相关资料的，提供适 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

2、查看激励政策当的经费、2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

条件与设【A】符合“B”，并有相关证实资料施，取得成评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”果。