南安市海都医院2016年“改善医疗服务质量”自查报告2016年，按照既定方案，我院积极开展“进一步改善医疗服务行动计划”工作，现将工作情况汇报如下：一、工作基本情况项目自2015年4月8日启动以来，我院成立领导小组，制定了《海都医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，也制定了信息报送制度、时间表和路线图，进行了责任分工，明确了时间进度和目标任务。
开展了自查与整改工作，制订了整改方案，及时督促整改。
通过1年多来的努力，基本完成了既定目标任务，医疗服务流程得到优化，服务质量得到提高，患者满意度增加。
二、具体工作开展及成效（一）门诊就医环境改善近年来我院致力于不断改善就医环境，加强服务功能建设，新住院病房设施完善，配备通风良好，环境优美，生活设备配备齐全；提供服务指南、开水、电话预约挂号，便民小超市等便民服务；对门诊、入院、出院等服务流程进行调整完善，方便患者就医。
（二）扩大预约挂号比例实施情况：我院多途径开展预约挂号工作，主要是通过电话预约、网络预约（微信或QQ）、现场预约等3种方式来开展预约就诊工作，口腔科及产前检查复诊均以现场预约为主。
1-12月份，门诊预约诊疗率为7.3%，复诊预约率为25.56%，口腔、产前检查复诊预约率为40.36%。
（三）实现分时预约，全面推行分时段预约工作开展情况：对于住院患者提倡分时段预约检查，一般需急做或检查时间较长的检查要求住院病区先电话预约检查科室，普通常规检查则做到当日半天内完成。
住院患者分时段预约检查比例达到23.56%。
（四）合理调配资源，科学安排门急诊医师出诊情况：目前我院共有各专业诊室18间，其中普通门诊诊室16间，门诊具有主治以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥75％，2015年药房开设了门诊叫号系统，一定程度上也缩短了等候取药时间。
（五）逐步推行日间手术开展情况：我院拟选取内固定物取出、包皮过长、人流、体表肿物切除作为日间手术推行，该手术诊断明确，病情单一、风险较少。
患者做好手术后在观察病房住院观察，病情稳定，较短时间内可以办理出院。
（六）推进双向转诊、实施急慢分治、加强急诊力量和重大疾病患者及时救治分级分类处置的开展情况。
1．我院大力推进双向转诊，转入的病人主要是从福建医科大学附属第二医院等医院术后或危重症度病情稳定后转回我院继续治疗的。
我院转出的病人，一类是由于我院条件有限，超出我院诊疗医治能力范围的患者，再有一类病人就是慢性病加重期，一般转至福建医科大学附属第二医院等省级三甲医院，2016年1-12月份，由我院转出各类病人共计109人。
2．加强急诊队伍建设，定期对应急诊救治队伍开展强化培训和考核；重视硬件设备投入。
严格执行分级分类分区管理，建立绿色通道制度，制定有《南安市海都医院急救绿色通道管理规定》，实行24小时急诊，不断加强急诊检诊、分诊和落实首诊负责制，提供包括内、外，妇，儿，五官科急诊服务；建立重点病种急诊服务流程与规范，制定了《南安市海都医院多发伤、复合伤、疑难病例抢救治疗多部门协调机制》，对急危病例实行先抢救后交费制度，危重病例抢救成功率不断提高，医院急诊和院前急救能力建设得到了不断加强，确保急危重症患者得到及时救治。
（七）发挥信息技术优势，在诊疗信息引导、管理及查询方面所做的工作情况。
1．我院开展了信息化医院管理建设，信息科负责信息系统的建设及运维管理工作。
建立了全院统一的医疗信息平台，各个子系统间能够实现实时的资源互通，临床一线能够第一时间通过信息系统掌握病人的相关检验检查结果。
实施了新农合系统与本院系统的信息接口，实现了参加新农合患者医疗费用的实时报销。
制作了各种医疗信息进行统计和分析报表，按照规定上报各种医疗质量信息。
2．我院信息化建设的成果，让临床科室的医生可以及时快捷的了解患者的检查结果，准确的评估病情，从而给患者做出快速合理的诊治方案，极大地提高了诊疗效率。
（八）改善住院服务流程，实现住院全程服务的实施情况。
我院制定了入院流程、出院流程、转院流程等流程并配有流程图，让患者更加快速的了解这些流程操作信息，加快了出入院手续办理速度，提高工作效率的同时减少了患者等待时间，提升了服务质量。
我院实现出院患者的70%随访，既有护理人员的随访，也有医生的随访。
同时办公室也加强对流程执行力的督导，主要是看落实效果，不定期督查，对门诊窗口或者办理出院手续时开展即时满意度评价。
（九）持续改进护理服务，落实优质护理开展的情况。
1.按照创建二级甲等医院的要求，不断招聘引进护理人员，壮大临床护理人才队伍。
目前临床护理岗位护士占全院护士比例94.8%，普通病房实际护床比为1:0.36。
2. 我院于2010年6 月正式启动“优质护理服务示范工程”活动，确立了内科为医院首批“优质护理服务示范工程”试点病区。
骨、普外科分别确立为医院第二批、第三批试点病区。
在试点病区成功的基础上，逐步将优化的护理模式及成功的经验向全院推广，有计划、有步骤稳妥地铺开优质护理病房数，目前，全院优质护理服务病房覆盖率达到85.7%。
并在门、急诊、手术室开展了优质护理服务，进一步提升了医院护理服务质量。
（十）大力推行临床路径，建立健全临床路径管理工作评价指标体系情况。
我院一直重视临床路径管理工作，成立了医院的管理工作领导小组，由医务科具体负责日常管理工作。
2016年开始全院开设病区的临床科室实行临床路径管理的病种涵盖了14个专业51个病种，且均制定有相应的临床路径实施方案在临床实施，进行年度总结分析，不断提高我院临床路径的管理水平。
1-12月份为止，实行临床路径管理患者占出院人数11.6 %。
（十一）运用处方负面清单管理、处方点评等形式加强临床合理用药情况。
1.合理用药是我院医疗质控方案的重要内容，已经纳入到科室的月度综合绩效考核指标之中，每月由信息科统计出各科的药比情况汇总到医务部。
对于药比超标明显的，医务部组织相关院内专家依据此报表追踪检查，查出的科室不合理用药，扣除一定科室效益积分，给予经济处罚，并反馈要求科室进一步整改，对违反合理用药的医师进行诫勉谈话。
我院的门诊及住院病区的药物占比呈逐月下降趋势。
2.做好处方、医嘱点评。
（1）药事管理委员会每月随机抽查门诊中西药处方约150张，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。
每月点评一次，点评结果均以药讯形式发放至各临床科室。
对典型用药不适宜处方和超常处方定期在院内予以通报和公示，并按规定进行处罚。
从而确保了医疗质量安全，提高临床疗效，促进药物的合理规范使用。
（2）做好抗菌药物临床应用的持续改进工作。
对照市卫计局抗菌药物临床应用专项整治活动检查标准及历次检查中发现的问题，切实做好整改措施并贯彻落实。
临床药师、感控、质控医师等定期深入临床科室，对围手术期和感染病人使用抗菌药物实施动态监控，发现问题及时与临床医生沟通，确保了临床用药的合理规范。
（3）目前我院抗菌药物临床使用各项指标均达到专项整治标准要求，抗菌药物使用率达到62.3%，抗菌药物使用强度控制在40 %左右。
3.在重点做好抗菌药物临床使用的同时，我院还对激素类药物、抗肿瘤药物和神经营养、增强免疫等辅助用药临床应用进行了监控，督促医师严格掌握适应症，降低患者用药损害，切实减轻病人经济负担。
（十二）推行检查结果互认开展情况。
我院一直以来积极推行检查结果互认工作，按照原卫生部办公厅《关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》（卫办医政发〔2010〕108号）和《福建省卫生厅关于进一步推进同级医疗机构检验结果互认工作的指导意见》等文件精神，不断推进开展医疗机构检查、检验结果互认的举措，避免了重复检查的医疗行为，进一步减轻了患者经济负担。
（十三）严格执行物价政策，诚信诊疗收费的贯彻落实情况。
我院严格执行物价政策，诚信诊疗收费，通过标识牌、宣传栏、电子屏、服务咨询册等途径向社会和公众公开服务流程、服务承诺、主要药品、检查项目价格、医疗专家信息等，设有院务公开意见箱，自觉接受群众对医院执业行为的监督；住院病区的大额医疗费用项目，医保的自费项目，均要求主管医师与患者解释说明，并签署知情同意书。
实行住院费用每日清单服务，让患者及时了解每天住院费用情况。
同时加强医师及收费人员的职业道德培训，加强院内的监督检查力度，杜绝乱收费、分解收费、变相收费等违法违纪现象。
（十四）注重医学人文关怀，促进社工支援服务方面的开展情况。
我院一贯坚持公立医院的原则，保持公益性，注重医学人文关怀，经常派驻医护人员到敬老院或下乡村，结合“千名医师百场义诊活动”，“中医药科普宣传讲座”、等活动，下乡驻村开展义诊，免费送医送药等学雷锋活动。
（十五）全面推进三调解一保险机制，规范院内投诉管理等工作的开展情况。
1.近年来，医患矛盾紧张，医疗纠纷发生率较前大幅度提高。
我院一直重视医疗纠纷的预防与处置。
首先坚持院内调解，如调解不成，再建议患者走人民调解或司法调解途径，引导患者合理合法提出诉求，避免走极端途径。
同时与中国人民财产保险股份有限公司签订了医疗责任保险。
2.我院领导高度重视，专门设立投诉管理部门（医患纠纷投诉调解室）和专门人员负责患者投诉处理和反馈。
在门诊大厅和各病区设置意见箱，在门诊大厅、住院部等区域公开投诉电话和处理流程。
实行“首诉负责制”，接待人应先做好解释疏导工作和投诉记录，并及时将投诉意见转至相关部门处理。
2016年1-12月份接受投诉10起，妥善处理10起，处理回复率要达到100%，对于患者集中反应的问题要督促整改、持续改进，确保了医患关系的和谐和稳定。
（十六）医院门诊和住院病人服务体会和满意程度。
定期开展门诊和住院病人、出院病人满意度调查工作，同时利用日常督查、行政查房等机会，广泛开展患者满意度调查工作，及时掌握患者对我院医疗服务的意见反馈，找出存在问题，总反馈到各科室及时整改，进一步提高我院服务患者的满意度。
2016年1-12月份，住院病人满意率为：93.1%，出院满意率为：92.15%，门诊满意率为：91.84%。
同时，我院加大资金投入，借鉴银行满意度测评的做法和经验，在住院处、门诊收费处设置满意度评价器，由患者或家属即时评价，进一步改善我院医疗服务水平。
三、存在的问题（一）医院管理水平有待进一步加强；临床路径推入组率、变异率均不达标，2017年拟增加病种至72种，并更加规范相关资料的收集、填写，目前使用的亿能达电子病历管理系统不能满足临床路径管理需要已跟工程师协商合作开发适合的操作平台，抗菌药合理应用管理等方面还存在一定不足，。
（二）医院发展资金有限，改善基础设施，引进人才，信息化建设均需要大量资料投入，我院信息化建设多年，主要依靠医院内部资金解决，希望能得到上级财政更大力支持。