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南京市儿童医院医疗不良事件的通报

南京市儿童医院医疗不良事件的通报
南京市儿童医院患儿徐某某医疗不良事件发生后,我厅高度关注,并对调查处理工作给予指导。

南京市的调查结果表明,南京市儿童医院有关医务人员在这起事件中存在严重失职行为,特别是11月3日夜班值班医师毛晓珺,对患儿家长多次反映病情变化,请求察看患儿病情的合理要求,态度冷漠,没有认真观察患儿病情变化,没有及时采取必要的救治措施,事发后还隐瞒自己值班期间上网下围棋的事实真相。

管床医师没有对患儿血象异常及时申请会诊,也没有将该患儿病情向夜班值班医生交班。

值班护士也未认真执行分级护理规定,没有密切观察患儿病情变化。

上述事实均反映出该院部分医护人员宗旨意识淡薄,责任心不强,核心制度执行不力以及技术水平不高等诸多问题。

这起医疗不良事件性质严重,影响恶劣。

我厅已同意南京市卫生局的意见,正依据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定和程序,对值班医师予以吊销《医师执业证书》的处罚,并责成南京市卫生局对南京市儿童医院有关领导及相关责任人依法依规予以严肃处理。

南京市卫生局已决定对南京市儿童医院院长方如平给予行政记大过、党内严重警告处分;党委书记金福年给予党内严重警告处分;给予值班医师毛晓珺吊销医师执业证书、行政开除处分;给予管床医生冯晓津、陈娟行政记大过处分;给予眼科护士周颖、毛婷、徐源媛、夏矜行政记过处分;给予眼科主任陈志钧、眼科护士长彭明琪行政记过处分;给予耳鼻喉科值班医生李旭行政警告处分。

为了吸取这起事件的深刻教训,举一反三,查找问题,及时整改,切实提高医疗质量,改善医疗服务,确保医疗安全,现提出以下要求:
一、进一步强化宗旨意识。

广大医务人员承担着防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

各级卫生行政部门和医疗机构要以这起医疗不良事件为警示,加强对广大医务人员全心全意为人民服务的宗旨教育,牢固树立“以病人为中心”的服务理念,视病人如亲人,时刻把病人的安危放在心上,不断增强工作责任心。

二、进一步落实核心制度。

这起事件反映出临床会诊制度、交接班制度、危重病人抢救制度等医疗管理的核心制度执行不力。

医疗核心制度是在长期医疗实践中形成的保障医疗质量和安全的重要制度,必须不折不扣地执行。

各级卫生行政部门和医疗机构迅速组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行一次全面的专项检查,重点是节假日和夜班期间交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护等医疗管理制度的贯彻落实情况,查找薄弱环节,及时加以整改。

三、进一步提高技术水平。

各级卫生行政部门和医疗机构要进一步加强对医务人员的“三基”培训,加强重点科室、重点岗位人员的技术培训,不断提高疾病诊疗技术水平。

三级医院承担着疑难危重疾病的救治任务,特别要重视提高判别临床疑难危重病例的能力,做到早发现、早诊断,早救治。

四、进一步加强日常监管。

各级卫生行政部门要切实加强对医疗质量和医疗安全的日常监管。

要结合医疗质量万里行、医院复核评价与评审等专项工作,加大监督检查力度。

要善于发现问题,及时落实整改。

各级各类医疗机构、相关职能部门和临床科室负
责人要切实履行医疗机构医疗质量和医疗安全管理者的职责,把主要精力放在抓质量、抓安全、抓服务上。

监管工作的重点是抓各项医疗管理制度的落实。

要正确对待舆论监督,发现问题后及时、客观、准确地与媒体沟通,自觉接受监督。

要加大处罚力度,对不负责任、违纪违规、玩忽职守的极少数医务人员,要坚决依法依规予以严肃处理,决不姑息手软。

事件回顾
时间:2009年11月5日下午
地点:南京儿童医院
人物:毛晓君
事件:疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜,导致一五个月大婴儿延误看病致死毛晓君照片
毛晓君qq农场曝光,网友戏称,看上去像个新手啊,难怪这么上瘾,原来是刚开始啊,是不是跟你们领导才学的啊!
偷菜害死婴儿事件
时间:2009年11月5日下午
地点:南京儿童医院
人物:毛晓君
事件:疑南京儿童医院工作人员时间忙偷菜,导致一五个月大婴儿延误看病致死受害人口述事件经过
2009年11月1号宝宝发热,我们上午到南京江宁区医院检查,医院安排我们住院并进行治疗,第二天发现宝宝右眼睛处有红肿现象,我们通知医生,医院安排眼科医生会诊,初步诊断为脉泪肿,给我们开了红霉素眼膏和氧氟沙星药水。

第二天早上宝宝眼睛进一步红肿,医生诊断后建议我们转儿童医院进行治疗,
2009年11月3日上午我们带着发烧的宝宝到南京市儿童医院挂了急疹,眼科医生徐再兴进行诊断并进行血检,一般半个小时就可以拿到报告,血检处的人让我们等一个小时后拿说要复查,我们拿到报告后交给徐医生,他说报告显示血相不好,他诊断眼睛病症为蜂窝组织炎并安排我们住院接受治疗,要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊,并在病历上特别注明。

11时左右我们把相关资料交给住院部眼科医生并办好住院手续入住14楼眼科45床,坐在前台的陈娟医生和冯小津医生就坐在那里询问了一下病情,没有给宝宝安排内科医生会诊,以致错过了最佳诊断治疗时期。

我们住院后医生也没有到床前查看宝宝病情,入住后很长时间没有人来给宝宝量体温和挂水,我们反复到前台催,当班护士说药水还在配等到下午再挂,在我们再三催促下在一点半左右才给发烧的宝宝挂上水。

从入院到宝宝离开,没有一个护士过来给宝宝量体温,每次都是我们自己到前台要量完温度后再告护士宝宝温度,在此期间也没有医生、护士到床前询问查看宝宝病情。

接近中午时医生让我们下午去带宝宝做眼部CT,说等结果出来后会采取相应治疗措施。

下午二点在医院拿单子给宝宝做了眼部CT,拿到结果后交至医生处,医生简单说了下没问题,并说她马上下班,但把我们的资料和情况交待给晚上的值班医生,并未像她之前所说CT结果出来后会采取相应措施。

后来老婆询问宝宝的眼睛炎症问题,她说没事,这个得慢慢消炎,一天看不出效果的,要几天后再能看出来。

老婆问以医生的临床经验来看宝宝的眼睛应该不会是大问题吧,医生说这个主要是炎症一般问题不大,老婆才安心下来。

晚上六点多钟的时候我们发现宝宝的眼睛肿得更大了脸也肿了起来,我们就跑到值班医生毛晓君的办公室找他,当时他正在打游戏,我们说宝宝现在情况比中午严重了请您过去看看,他说他是值班医生不是我们的管床医生,小孩情况不清楚,
得等明天管床医生过来再说,我老婆说你是不是眼科医生,他说是的,我老婆又跟她说白天的管床医生说过会给我们相应的资料给他,如果宝宝有任何情况可以直接找晚班的他。

接着老婆说那我们求您过去看看好不好,这时他才很不情愿的跟着我们到了病房,他来到我们宝宝面前见扫了一眼就说没什么有什么情况等明天再说吧。

整个过程中宝宝一直在哭啼,到晚上一点半左右宝宝哭的更厉害,脸也肿的更厉害,我妈和老婆带宝宝又去找医生的时候,请求值班毛晓君医生查看宝宝病情,并强调宝宝眼睛问题在往严重方向发展了,被其拒绝,最后只能央求他帮宝宝眼睛清理下,滴点眼药水,因为作为家属的我们不敢轻易去碰已经红肿得不能睁开眼睛的宝宝,在老婆低声下气的一番请求后,毛晓君医生不情愿意地回房间拿了根棉签弄了弄。

最后还碟碟不休气愤地跟我们讲像你们这种人真是够了,晚上把我叫起来,我不要睡觉了吗,真搞笑,把我叫起来就为你宝宝搞眼睛,当时我妈都被气得要哭了,但是出于求人没办法还得忍着。

事后宝宝的哭声都转为无力的呻吟声了,我妈又把宝宝抱去请求查看病情采取措施,被医生拒绝。

大约十分钟后我又将宝宝抱过去请求医生查看告诉他宝宝的脑部已经严重发炎,可能恶化了,得到毛晓君医生的回答是:你们怎么回事啊,你妈刚来过怎么又来了。

白天已经挂过水消炎了,而且消炎不是一天能消下去的,等明天管床医生来再说。

我只能再次把宝宝抱回房间,回到房间的宝宝继续无力的呻吟着,我跟我妈还有老婆三人不停的轮流哄抱,最后老婆实在听不下去了,说心在纠结在滴血,就走出房间奔到护士台跟护士讲情况,但护士说没用,要等到白天管床医生来才能诊断,这期间老婆有问护士能不能叫医生来看看,护士的回答是,值班医生晚上一般都是睡觉的,今天都被叫起来几遍了,很生气,之后没多久护士台来了一对夫妇抱着小孩来看急诊的,当时毛晓君医生出现了几分钟,当他经过护士台时看见几次去找他的老婆轻瞟一眼又回房间睡了。

老婆继续问护士能不能叫内科的医生来看一下,护士说内科的医生也是值班的,他更不会理会我们。

老婆只能待在护士台旁的凳子上等待医生或护士怜悯之心,几个小时的焦急等待也没有得到他们的同情。

凌晨五点多的宝宝已经没有力气呻吟了,最后很痛苦的呼吸,忽然间慢慢的呼吸越来越弱,我跟我妈抱着宝宝冲出房间大声呼喊并叫老婆赶快叫医生,老婆大声呼叫起来,敲门后出来二位医生其中一位医生听说宝宝挂的是眼科,她掉头就关门继续睡觉了,老婆不解,从外面敲门一路跪至关门医生的睡房,求她帮打院内的急救电话,但得到的回答的是,她是五官科的不是眼科的医生,这个不关她的事。

老婆跪至她面前大声求救,这时同楼层的病人家属都被惊动围观上来,在群众的眼目跟压力之下,她不情愿的打了几个电话,七八钟后抢救医生从别处过来实施抢救,但这时宝宝已经没有呼吸了,最后抢救失败。

就这样宝宝离开了我们,而留给我们的是深深的痛苦和无尽的思念,造成这样后果的仅为一场普通的小孩。

/发烧跟眼部红肿,无情冷漠不负责任的几位医生护士就这样一步步把我可爱的宝宝扼杀在他五个半月的生命进程时--------。

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