红塔区城镇职工（居民）基本医疗保险外份证号码
参保类型
医保卡号
工作单位
住址
所住医院、科别、住院号
初步诊断
联系电话
意外受伤情况说明（时间、地点、事件经过）：
申请人签名：年月日
证明单位（人）意见（盖章）：
经办人签名：年月日
医院医保科审核意见（盖章）：
经办人签名：年月日
医保中心稽核科审批意见（盖章）：
经办人签名：年月日
医保中心意见（盖章）：
中心负责人签名：年月日
注意事项：
1、申请人必须如实并详细填写意外受伤经过，证明人所证明事项必须真实。如有隐瞒或虚报情形，后果自负。
2、此表须在入院后三日内报医保中心或医院医保科，经调查后符合报销规定的方可纳入基本医疗保险范畴，否则，费用一律不予支付。
3、此表一式二份，医院、医保中心各一份。