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2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.
甲亢三种治疗方法的利弊
ATD
131I
手术
• 非破坏性治疗
优势
• 药源性甲减可逆 • 可避免手术风险和辐射暴露
• 避免手术风险和ATD的潜在 副作用
• 快速和完全控制甲亢 • 避免放射线暴露和ATD的潜 在副作用
• 眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、 斜视、视力下降 • 眼球突出度超过正常值上限4mm • 眼睑肿胀 • 眼球活动受限，重者眼球固定
• 眼睑闭合不全
• 角膜外露形成角膜溃疡、全眼炎甚至失明
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2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-82.
甲状腺上、下极可触及震颤， 闻及血管杂音
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滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京: 人民卫生出版社, 2013, 685-692.
甲亢眼部表现的特点
单纯性突眼 浸润性突眼
பைடு நூலகம்
• 轻度突眼（突出度不超过18mm）
• Stellwag征：瞬目减少
• 上睑挛缩，睑裂增宽 • Von Gruefe征：眼球下视出现白色巩膜 • Joffroy征：眼球上视前额皮肤不能皱起 • Mobius征：双眼看近物眼球辐辏不良
甲状腺 分泌T3、T4增加，甲亢危象 肌肉 近端肌肉无力，易疲劳 垂体 抑制促甲状腺素(TSH) 心脏 增加心率及收缩力 甲亢心脏病 肝脏 促进T3生成，降低总胆固醇及LDL
骨骼 增加骨转换，骨量减少 骨质疏松，骨折
生殖-女性 月经紊乱，妊娠妇女的早产、流产 生殖-男性 勃起功能障碍，性欲降低
T3=三碘甲腺原氨酸; T4=甲状腺素; LDL=低密度脂蛋白
实验室检查
*一般<0.1mIU/L
?
辅助 条件
突眼
or
胫前粘液性水肿
or
TRAb/TSAb 阳性
TSH=促甲状腺素; TT4=总甲状腺素; FT4=游离甲状腺素; TT3=总三碘甲腺原氨酸; FT3=游离三碘甲腺原氨酸; TRAb=TSH受体抗体; TSAb= 甲状腺剌激抗体
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2007中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志.2007;46(10):876-882.
全身症状： • 乏力 • 怕热 • 多汗 • 消瘦
少数老年患者高代谢症状不典型，称“淡漠型甲亢”
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滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学(第8版). 北京: 人民卫生出版社, 2013, 686.
甲亢所致甲状腺肿大的特点
甲状腺肿为弥漫性，质地中 等（病史长或食用含碘食物 较多者可坚韧），无压痛 少数病例甲状腺不肿大
10 10
白色脂肪 降低脂肪含量 代谢 增加产热，提高耗氧量
Brent GA. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2594-605.
目录 1 2
认识甲亢
甲亢的诊断 甲亢的治疗 特殊情况
3
4
11
甲亢的一般诊断流程
甲亢症状/体征
TSH ， FT4和TT3 或正常 甲状腺影像学检查 低摄取 放射性碘均匀分布 高摄取 放射性碘结节分布 多区域聚集 单区域聚集
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朱大年等.生理学（第8版）[M].人民卫生出版社,2013:388-397.
甲亢的影像学检查
B超 彩超
• 甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大， 可增大 2-3 倍，边缘多规则，内部回声 多密集、增强光点，分布不均匀，部分 有低回声小结节状改变
• 甲状腺内丰富彩色血流呈弥漫性分布， 为红蓝相间的簇状或分支状图像，似繁 星闪烁的丰富血流，血流最大速度增快， 超过70cm/s
朱大年等.生理学（第8版）[M].人民卫生出版社,2013:388-397.
甲状腺激素影响多器官系统
心血管系统
消化系统
神经系统与肌肉
内分泌与生殖系统
• 心率增快 • 心肌收缩力增强
• 肠蠕动增加 • 食欲增强
• 增加中枢神经兴奋性
• 增加拟交感作用
• 各种激素及药物的代谢 和清除率增加 • 维持正常性功能
全球范围内ATD治疗是主要选择趋势
北美洲
欧洲
40.5%
欧亚以ATD治疗为主，美国 医生最常选择放射碘治疗， 但近几年有下降趋势，而 ATD治疗有上升趋势2
85.7%
中东
亚太
70.6%
66.7%
拉丁美洲
73.8%
•
来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自 北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区1
TES=内分泌协会；ATA=美国甲状腺协会；AACE=美国临床内分泌医师协会； ATD=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘
1.Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):4549-58.; 2. Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-421.
中国 临床甲亢 亚临床甲亢 (n=15,008)
• 第3次美国健康及营养状况调查（NHANES）1，在全美人群中抽样调查17353名居民，年龄≥12岁 • 2011-2012年中国10城市流调2，在我国中部和东部10个城市共抽样调查15,008名居民，年龄≥15岁
8 8
1. Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(2): 489-99. 2.Shan Z, et al. Thyroid. 2016; 26(8): 1125-30.
18
向光大, 主编. 临床甲状腺病学, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 108-130.
甲亢的影像学检查
核素 CT或MRI
• 可见颈动、静脉提前到 6-8 秒显像 * ， 甲状腺于8秒时显像，其放射性逐渐增 加，明显高于颈动、静脉显像
*
• CT 检查可见甲状腺弥漫性增大， 边缘清楚，其内密度较均匀，但 密度较正常甲状腺低
正常8-12秒颈动脉显像，12-14秒颈静脉显像
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向光大, 主编. 临床甲状腺病学, 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 108-130.
Graves甲亢的诊断标准
TSH* TT4 FT4 TT3 FT3
必备 条件
临床高代谢 症状和体征
甲状腺弥漫性肿大 （触诊或B超证实）
131I摄取及
TSH ， FT4和TT3 (罕见)
可疑垂体TSH瘤
甲状腺炎 异位TSH综合征 外源性甲状腺毒症
Graves病
多结节性 甲状腺肿伴甲亢
TT3=总三碘甲腺原氨酸; FT4=游离甲状腺素; TSH=促甲状腺素
12
自主高功能腺瘤
Kravets I. Am Fam Physician. 2016; 93(5): 363-70.
甲亢的实验室检查
检查项目 临床意义 反映甲状腺功能状态的最佳指标 含量甚微，测定结果稳定性不如TT4及TT3 诊断： • 甲亢和甲减 • 亚临床甲状腺功能异常 • 中枢性甲减 监测： • 原发性甲减L-T4替代治疗 • DTC的L-T4抑制治疗 TT4、TT3 FT4、FT3
甲状腺激素
血清促甲状腺素(TSH)： 正常值参考范围 0.3~5.0mIU/L TPOAb* 甲状腺自身抗体 TgAb TRAb 甲状腺球蛋白(Tg)
甲状腺
3
朱大年等.生理学（第8版）[M].人民卫生出版社,2013:388-397.
甲状腺通过分泌甲状腺激素作用于全身
两种激素： T4和T3
三碘甲状腺原氨酸 (T3)
两大功能
调节全身新陈代谢
作用于 全身器官
心脏、血管 消化系统 神经系统
四碘甲腺原氨酸 (T4)
促进生长发育
肌肉、骨骼
生殖系统
4
朱大年等.生理学（第8版）[M].人民卫生出版社,2013:388-397.
甲亢的典型体征
正常 突眼
正常
肿大
高代谢 综合征
弥漫性 甲状腺肿
突眼
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滕卫平. 甲状腺功能亢进症. 见: 葛均波, 徐永健, 主编. 内科学, 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013, 685-692.
甲亢常见症状
神经系统：易激动，烦躁失眠 心血管：心率增快，心悸等 胃肠道：食欲亢进、腹泻 肌肉：肌无力、萎缩
目录 1 2
认识甲亢
甲亢的诊断 甲亢的治疗 特殊情况
3
4
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甲亢的基础治疗：支持治疗+β受体阻滞剂
注意休息
补充足够热量和营养 (糖、蛋白质和B族维生素)
心悸明显者可给予β受体阻滞剂
• • 普萘洛尔（心得安）： 10-20mg，每日3次 美托洛尔： 25-50mg，每日2次
失眠较重者可给予 苯二氮卓类镇静安眠剂(安定片)
• 需频繁监测甲功
• 破坏性治疗，发生不可逆甲 减，需终生替代治疗 • 可加重Graves眼病
• 破坏性治疗，发生不可逆的 甲减，需终身替代治疗 • 存在术后并发症的风险
不足
• ATD的潜在副作用 • 疾病复发的可能
ATD=抗甲状腺药物
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Ross DS, et al. Thyroid. 2016 Oct;26(10):1343-1421.
TRAb=TSH受体抗体；TSH=促甲状腺素
9 9
生活压力事件
感染
近期分娩