医师定期考核表
（简宜程序） 考核年度：20 姓 学 名 历 性 别 出 生 年 月 年 年度至20 月 年度
毕业院校 参加工作时间 取 得 时 间 取 得 时 间 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执业范围 年 年 年 月 月 月 照片
工作单位 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业情况
受到市厅级以上奖励 良好行为记录 完成卫生支农、援外医疗、救 灾医疗等政府指令性任务 □ 医师行为记录 不良行为记录 □ 取得市厅级以上科技成果奖 因违反医疗卫生管理法规和诊 疗规范受到行政处罚、处分 发生医疗事故
（可加附件）
个人述职
□合格 执业机构意见
□不合格 执业机构公章 年 月 日
□合格 考核机构审核意见
□不合格 考核机构公章 年