建设工程名称
临澧县地方税务局维修改造项目
目前工程形象进度
已竣工
施工单位
湖南广源建设有限公司
监理单位
常德德诚
工程总造价
596万元
其中安全文明措施费
万元
已拨付专用帐户
安全文明费
万元
已提取安全文明费
0万元
本次申请提取金额
万元
提取次数
第1次
建设单位分年度入专户资金情况
建设单位分年度注入专户资金是否按规定到位：
帐号：
开户银行：
建设工程安全生产监督机构核实意见
按照考核评定结论，批准此次提取安全文明措施费元。
（小写：）
监督机构负责人签字：
年月日（公章）
注：1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。
2、本表作为施工单位提取安全文明措施费的依据（专用银行凭此表划转费用）。
安措费阶段拨付监督机构现场核查记录表
□是□否
现
场
核
查
记
录
1、提交《施工现场安全质量标准化达标验收表》，
现场抽查复核达到评价标准，无弄虚作假；□符合□不符合
2、施工现场排水系统形成，主干道设有排水沟；□符合□不符合
3、现场使用合格安全网；□符合□不符合
4、脚手架、模板支撑系统钢管作防锈处理，
脚手架剪刀撑、安全防ຫໍສະໝຸດ 栏杆按要求分色；□符合□不符合5、电梯井口使用标准防护门；□符合□不符合
6、起重设备楼层入口使用标准活动门；□符合□不符合
7、现场作业区、材料堆码区已混凝土硬化；□符合□不符合
8、脚手架水平防护满足每两层一次满铺竹笆
（竹夹板）或挂安全平网；□符合□不符合
9、施工现场材料堆码整齐；□符合□不符合
10、监督机构责成整改内容已落实；
11、安措费台账建立情况，安措费使用情况；□符合□不符合
监督机构核查意见：
核查责任人（签字）：分管站领导（签字）：
年月日
此表一式二份，交施工单位一份，监督站备案一份。
建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表
施工单位（企业盖章）
建设工程名称
临澧县地方税务局维修改造项目
目前工程形象进度
已竣工
工程总造价
596万元
其中安全文明措施费
万元
已拨付专用帐户
安全文明费
万元
已提取安全文明费
0万元
本次申请提取金额
万元
提取次数
第1次
要求安全文明措施费基本账户或项目帐户
收款单位名称：