安全交底和风险告知确认卡
作业单位 作业内容 作业时间
车间项目负责人
作业人员：
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围 及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。 作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
技术部门及公司领导报告，必要时拨打急救电话，救援时，戴好空气呼吸器， 迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项： 例如：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
签字：参与本项目检修作业的所有人员，必须本人签字。
我单位所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事 项。
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许 可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及 其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
作业许可范围及作业环境： 例如：脱硫塔内防腐作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测有毒介质气
例如： 发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并及时向安环、生产技术部 门及公司领导报告，必要时拨打急救电话，再迅速查看人员受伤情况，首先确 保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。 其他注意事项：
例如：高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。 煤气区域作业应使用正压式呼吸器或 CO 防毒面具等。 签字：参与本项目检修作业的所有人员，必须本人签字。
由作业申请单位填写，由作业所在车间 负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡（受限空间作业填写模板）
作业单位 净化车间 作业内容 净化车间 1#脱硫塔内衬进行防腐处理
所在车间主
车间项目负责人
任或副主任
作业时间
2019 年 3 月 5 日 8 时 30 分至 3 月 5 日 16 时 30 分
作业人员：参与本项目检修作业的所有人员。
我单位所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事 项。
作业单位现场负责人签字：张 XX
时 间：2019 年 3 月 5 日
说明：什么情况下需要办理安全交底和风险告知确认卡。 1、在具有易燃、易爆介质管道、设备、塔器、储槽等处的动火作业； 2、进入各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、 坑(池)、下水道或其它封闭、半封闭场所。 3、三级以上高处作业；（高处作业高度在 15 米以上至 30 米时，称为三级 高处作业。）遇到特殊高处作业时（强风高处作业、异温高处作业、雪天 高处作业、雨天高处作业、夜间高处作业、带电高处作业、悬空高处作业、 抢救高处作业） 4、在具有易燃、易爆、易中毒介质管道、设备、塔器、储槽等处的盲板抽 堵作业； 5、一级以上吊装作业。（吊装重物的质量≥40t 至≤100t）
作业单位现场负责人签字：张 XX 时 间：2019 年 3 月 5 日
体和可燃气体浓度为 0.0%，氧含量 20.4%。
作业风险：
例如：中毒和窒息
安全 交底 和风 险告 知内 容
防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 例如：对塔内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品现场配备灭火器，
救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施： 例如：发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并及时向安环、生产
作业许可范围及作业环境：
作业风险：
安全 交底 和风 险告 知内 容
防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 应急措施：
其他注意事项：
签字：
我单位所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间：
由作业申请单位填写，由作业所在车间 负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡（动火作业填写模板）
作业许可范围及作业环境： 例如：电焊作业，作业时间 8 小时，作业前现场检测可燃气体浓度 0.0%，
氧含量 20.7%，符合动火要求。
作业风险：
触电、火灾
安全 交底 和风 险告 知内 容
防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 例如：电焊机应搁置平整、坚固。作业区域不得有易燃易爆品，现场配备
灭火器等应急救援物资，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防 护用品等。 应急措施：
作业单位 净化车间 作业内容 净化变换区域煤气管道加装阀门
所在车间主
车间项目负责人
任或副主任
作业时间 2019 年 3 月 5 日 8 时 30 分至 3 月 5 日 16 时 30 分
作业人员：参与本项目检修作业的所有人员
基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业 许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施 及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作 业。