收样人：委托日期：年月日
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。此行不留空白电话传真
监督电话
备注
附加条款
1、对于送样检测，由委托方和见证人对样品的真实性负责；2、委托单在送样人（代表委托单位）和收样人（代表本单位）签字后生效。3、委托单应如实填写，凡因提供不实而造成检测判断错误的，概由提供方负责。
安全网检测委托单委托编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
工程代码
见证人
证书编号
联系电话
工程名称
委托方签字
联系电话
见证单位名称
样品名称
生产单位
检测单位填写
使用部位
样品状况
□无异常□有异常（详备注）
型号规格
样品等级
检测类别
□送样□监督抽样
样品数量
代表数量
样品编号
绳索类型
生产日期
检测单位信息
检测标准
名称