XXXXXXXX医院
医疗技术备案申请表
申请技术名称
申请科室
负责人
申请日期
医务部
二○一六年三月
填写说明
一、《申请表》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《河南省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。

三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。

四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。

五、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规
范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；
六、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。

2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。

注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规范规定的人员，包括医、护、技人员。