＃考虑机制为动脉－动脉栓塞＋栓子清除 障碍的混合机制 可能性大，不排除有低 灌注＃
修订诊断


1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉－动脉栓塞＋ 栓子清除障碍 2、高脂血症 3、失语
进一步检查

1、头颈 MRA 或 CTA 2、灌注成像检查 3、超声心动 4、发泡试验、TCD微栓子监测
结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行 UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭）
＃考虑病因分型为大动脉粥样硬化型＃
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发病机制

需完善灌注检查明确有无低灌注 MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞 TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在 综合影像学特点：皮层分水岭梗死＋急性多发梗死灶＋ 多个皮层散在梗死＋区域性梗死
基于病因分型和发病机制的相对特异性治疗
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治疗调整
2016-02-24 阿司匹林 恩必普 必存 润坦 100mg 0.2g 30mg 30mg Qd Tid Qd Qd po po Ivg Ivg
2016-02-25
可定 叶酸片 克林澳
10mg Qn po 5mg Qd po 240mg Qd Ivg
LDL－C 目标量：低于 2.06mmol/L
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后续评估和宣教

康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动
抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其 中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗 二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小 板药物）
出院及预后


住院期间未出现新发神经功能缺损症状 治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分 话语并进行简单对答 Essen 评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示 左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像 检查 出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随 诊
病例汇报
病史摘要


董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于 2016-02-24入院。 患者于外出后回到家中被家人发现言语不利， 表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性， 家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。 急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。
既往、个人史

体健，否认高血压、糖尿病、心血管 疾病病史。 否认长期吸烟饮酒史。



心电图：未见异常。 血、尿便常规、凝血：未见异常。 电解质、肝肾功：未见异常 空腹血糖：4.53mmol／L，随机：8.51mmol／L. 血脂：总胆固醇：5.06 mmol／l， 甘油三酯：1.27 mmol／l， LDL －C：3.74 mmol／l， HDL－C：0.94 mmol／l. HCY：30.7 umol／l. HbA1c：5.2 %. 血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）

定性诊断：缺血性脑血管病 临床诊断：脑梗死
鉴别诊断


脑出血：
支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现 不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意 识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。


精神障碍疾病：
支持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯； 不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较 少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。



谢
谢！
筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停
辅助检查及化验（2016.2.25）

颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚 伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。 TCD：左侧大脑中动脉流速增快。

中国缺血性脑卒中亚型－CISS
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病因分型
目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；
超声提示颈内动脉不稳定斑块；
初步治疗
患者家属商议后拒绝行溶栓治疗
2016-02-24 阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg
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（2016.2.25） 完善头核磁
（2016.2.25） 完善头核磁
辅助检查及化验（2016.2.25）


体格检查


血压：139/98mmHg 心肺腹查体未见异常 神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高 级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常 ，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力 正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主 运动。 脑膜刺激征（-）、右侧巴氏征（+）
入院时辅助检查
头CT（2016-02-24）：未见占位及出血
神经系统相关临床评分
吞咽功能评估：正常 语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写
NIHSS：4分
Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）
初步诊断

定位诊断：
言语表达混乱、听理解障碍—优势半球Broca区、Wernicke区 右肢肌力减退—左侧皮质脊髓束 右巴宾斯基征（＋）—左锥体中约占全部卒中类型的60-80％，处理 强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发
卒中病人管理需要临床、护理、心理、康复的综合管 理，要根据病情制定个体化方案 出院后的健康管理建议遵循ABCDE 策略
A 抗血小板 B 血压管理 C 吸烟控制 D 血糖管理 E 饮食、教育、锻炼、定期检查