国家科技支撑计划项目（2008BAI65B01）居民健康状况与卫生服务调查表家庭地址：乡镇（街道）村（居委会）联系电话：调查日期：2010年月日调查员签名：萧山区衙前镇卫生院浙江医学高等专科学校2010年7月填写说明非常感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间接受我们的调查。
作为国家科技支撑计划研究内容的一部分，本调查问卷是为了研究小康型乡镇的功能定位和科室设置而设计的，掌握农村居民健康状况，卫生服务需要、需求和利用变化的规律和影响因素，可以推动乡镇卫生院的建设和发展，以便更好为广大老百姓提供有针对性的卫生服务。
您认真和真实的回答将对我们的研究起到至关重要的作用。
此次调查纯属学术研究，问卷采取匿名的方式，请您不必有任何顾虑。
在填表时，请您仔细阅读填写说明：（1）调查表填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
（2）请在每一个问题后最适合自己情况的答案号码上划圈，或者在处填上适当的内容。
（3）本调查表除注明可多选以外，其余均为单选题。
（4）调查的问题原则上要求被调查者本人回答。
（5）问题没有对错之分，请填写时不要与他人商量。
衷心感谢您的支持与合作！第一部分一般情况1.您的性别：⑴男⑵女2.出生年月：______年______月3.您的户籍：⑴本地⑵外地4.婚姻状况（15岁及以上）：⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶5.文化程度（15岁及以上）：⑴未上过学⑵小学⑶初中⑷高中技校或中专⑸大专及以上6.主要从事的职业（询问15岁及以上人员）：⑴机关、事业单位、国有企业职工⑵专业技术人员⑶个体工商户⑷商业/服务业员工⑸产业工人⑹农业劳动者（从事农林牧渔工作）⑺城镇农民工⑻学生⑼离退休（10）无业失业或半失业7.您家前一年的人均纯收入是元？（包括政府补助）8.您家每年平均消费性支出约为元？其中药品、医疗服务支出约元？9.您享受的社会医疗保障制度是：⑴新型农村合作医疗⑵城镇职工基本医疗保险⑶城镇居民基本医疗保险⑷其他⑸无任何社会医疗保险10.您有没有购买商业医疗保险？⑴有⑵没有(3)不清楚11.您从家步行到最近医疗点（含私人诊所）需要多长时间：⑴不到10分钟⑵10-20分钟⑶20-30分钟⑷30分钟及以上12.最近三个月去卫生院或服务站就诊过吗？⑴是⑵否⑶记不清13.与同龄人相比，您自觉健康状况如何？⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差⑸很差第二部分慢性病及两周病伤情况1.调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性疾病? ⑴是⑵否（跳问第5题）如果有多种慢性病，按就医的经常性依次回答2题至4题2.第一种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否3.第二种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否4.第三种疾病（疾病名称），是否进行了治疗？⑴是⑵否5.调查前14天内，是否觉得有身体不适? ⑴是⑵否（跳问第三部分）6.您自己感觉所患病伤的严重程度：⑴不严重⑵一般⑶严重(4)说不好7.您患的病是：⑴急性病发生⑵慢性病持续到两周内8.您患病后，是否进行了治疗（含自己吃药）？⑴是（跳问10题）(2)否9.未治疗的最主要的原因是：⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸其他（跳问第三部分）10.如您进行了治疗，采用什么方式：⑴自己吃药⑵看医生11.如您看医生，在14天内为该病看过次？(填写具体次数)12.您在哪儿看病？（如在不同的医疗卫生单位看过病，选择级别最高的一个）⑴各类诊所或服务站⑵乡镇卫生院/卫生服务中心⑶县区医院（含中医院）⑷省市级医院⑸其他13.选择上述单位的最主要原因：(1)距离近(2)价格低(3)医疗水平高(4)定点单位(5)有熟人(6)有信赖医生(7)服务态度好(8)其他14.您看的是：(1)西医(2)中医(3)中西医结合15.看病后，是否有根据医生的处方在非就诊医院药店（房）配药的情况？⑴是(2)否16.本次就诊时，医护人员是否告诉您相关疾病的保健知识？⑴是(2)否第三部分居民住院情况1.调查前一年内，您因病伤、体检、分娩等原因住过几次医院：次（未住过填0）2.在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数：次（没有填0）3.未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他4.如住过院，您住院原因：⑴疾病⑵损伤中毒⑶分娩⑷其他（若住院次数超过1次，下面问题填写最近一次出院的住院情况）5.本次住院的医院类型：(1)卫生院或卫生服务中心(2)县区医院(3)省市医院(4)其他6.本次住院，从医生决定住院到住进医院，您共等待约多长时间（天）？7.本次住院，您是否做过手术? (1)是(2)否8.本次住院的住院天数（天）9.您本次出院是由于：(1)病愈医生要求(2)病未愈医生要求(3)自己要求(4)其他原因10.若您自己要求出院，最主要原因是：(1) 久病不愈(2) 经济困难(3) 自认为病愈(4) 医院条件差⑸其他第四部分公共卫生服务知晓和利用情况1.乡镇卫生院是否已给您建立居民健康档案？(1)是(2)否(3)不知道2.您接受过下列何种来自乡镇卫生院的健康教育？（可多选）(1)收到过健康宣传资料(2)参加过公众健康咨询活动(3)参加过健康教育讲座和健康指导(4) 都没有3.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？（多选）(1) 新生儿出院后１周内，医务人员要到新生儿家中进行常规检查。
(2)儿童1岁以内体检4次，第2年和第3年每年2次。
(3)可以免费获得体格检查和生长发育监测及评价(4)都不知道4.您是否知道结核病能够获得免费治疗？(1) 是(2) 否5.您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重症精神病病人吗？(1)是(2)否（跳至第五部分）6.如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健康体检? (1)是(2)否(3)不知道7.如果有3岁以下的孩子，是否免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？(1)是(2)否(3)不知道8.如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？(1)是(2)否(3)不知道9.如果有高血压病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道10.如果有糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道11.如果有重症精神病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行每年4次面对面防治指导？(1)是(2)否(3)不知道12.对于目前的公共卫生服务项目，您觉得当前最需要改进的是？（最多选三项）（1）居民健康档案（2）健康教育（3）儿童健康管理（4）孕产妇健康管理（5）老年人健康管理（6）预防接种（7）传染病监测与管理（8）高血压等慢性病管理（9）重性精神疾病患者管理第五部分健康体检情况1.您是否参加过农民免费健康体检？（1）是（2）否（跳问第15题）2.您体检的地点：⑴村里⑵乡镇卫生院⑶其他3.本次体检，您觉得在地点上的安排如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差4.本次体检，您觉得在时间上的安排如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差5.是否检出疾病？(1) 是(2) 否（跳问10题）6.检出的疾病有（可多选）：⑴高血压⑵胃肠炎⑶类风湿性关节炎⑷慢性阻塞肺病⑸脑血管病⑹胆结石胆囊炎⑺糖尿病⑻椎间盘疾病⑼心脏病⑽消化性溃疡(11）其他（请列出）7.该疾病是：(1)在本次体检的过程中首次确认(2)在以往的看病中已经得到确认（3）本次体检过程中有症状，但经过上级医院进一步检查后确认8.查出疾病后，您有没有治疗？(1) 有（跳问10题）(2) 没有9.没有治疗的最主要原因是？⑴自感病轻⑵经济困难⑶无时间⑷无有效措施⑸其他10.您觉得本次体检结果的准确性如何？⑴准确⑵不准确⑶不知道11.您是否担心体检结果让别人知道（除医生以外）？(1) 是(2) 否12.本次体检，您觉得个人隐私得到尊重的情况如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差13.本次体检，您认为体检人员对您态度如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差14.总的来说，您对本次体检的满意度如何？⑴很满意⑵满意⑶一般⑷不满意⑸很不满意15.若回答否，请问未参加体检的最主要原因是什么？⑴没有接到体检通知⑵外出打工或没有时间⑶对体检的准确性表示怀疑⑷身体好没必要参加⑸体检项目太少⑹怕查出疾病，有心理负担⑺体检查出疾病也没钱治疗⑻之前已接受过其他体检⑼担心体检结果被别人知道（除医生以外）（10）其他16.您认为几年体检一次较为适合（请填年数）：年17.您过去两年内曾自费进行过全身健康体检吗？（1）是（2）否18.如有，请问共花了多少钱？元第六部分养老服务情况（询问60岁以上老人）1.您目前的居住状况：（1）独居（2）只和配偶居住（3）和儿孙同住（4）敬老院居住（5）其他2.您的目前的收入最主要来自于：（1）退休金（2）社保养老金（3）子女（4）政府救助（5）自己劳动（6）其他3.您目前影响日常生活的主要健康问题是？（1）头脑不清晰（2）记忆力减退（3）视力模糊（4）听力障碍（5）手或脚不方便（6）咀嚼困难（7）老年慢性病（8）其他3. 您觉得养老最需要的服务是：（1）生活照料服务（2）医疗健康服务（3）精神文化服务（4）其他4. 您现在的主要生活照料者是：（1）配偶（2）子女（3）保姆或钟点工（4）自我照顾（5）其他5. 您希望自己以哪种方式养老（1）入住养老机构（2）依托子女居家养老（3）自聘保姆养老（4）其他6. 如果您愿意入住卫生院内的养老机构，每月收费多少您能承受（1）1000元以下（2）1000~1500元以下（3）1500~2000元（4）2000~2500元（5）2500元以上第七部分居民满意度情况1.过去一年，您曾在乡镇卫生院或社区卫生服务中心看过病或接受过公共卫生服务吗（1）是（2）否2.您选择社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）的原因是(可多选)（1）方便快捷（2）服务态度好（3）是医保定点单位（4）医疗水平好（5）价格适宜（6）就诊环境好（7）能提供预防保健服务（8）与这里医生比较熟（9）其它3.最近一次接受何种服务?（1）门诊看病（2）住院（3）只配药（4）体检（5）预防保健（6）其他4.您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？（1）很方便（2）方便（3）一般（4）不方便（5）很不方便5.您对这里的医务人员医疗水平满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意6.您对这里服务等候或排队的时间满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意7.您对这里的就医环境满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意8.您对医务人员对您的服务态度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意9.您对医务人员对您的尊重程度满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意10.您对这里的设施、设备满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意。