医院等级评审必备资料之——医务处制度汇编一（最新版最全）第一章医疗质量、医疗安全管理（共13项）目录一一、医疗质量管理实施方案（新增）二、（院办〔xx〕x号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔xx〕x号）四、实施《xx年度患者安全目标》方案（医务〔xx〕x号）第一章医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。

为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。

一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。

力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。

（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。

（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。

二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。

（二）治疗是否及时、有效、安全。

（三）治疗时间的长短。

（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。

（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。

三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。

1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。

检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。

2、科室质量管理组织：科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，科主任为第一责任人，负责研究、制定科室部门质量管理各项有关规章制度、技术操作规程，修订各项质量标准。

负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。

定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质量管理组织每月至少召开一次会议。

3、院级质量管理组织：成立和健全由院领导、专家和机关等人员组成的（）医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处、科教处、护理部、门诊部、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为：负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。

三级网络组织机构如下图（二）建立并完善各项质量管理制度建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人自就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的优良诊疗效果。

在建立和完善质量管理制度的同时，还需要完善各项规章制度和操作规程。

各级人员职责，作为增强全院医务人员质量意识的一个重要环节来抓，坚持用《医疗护理技术操作常规》和《医院医疗质量主要评价指标》进行质量宏观管理和微观指导。

（三）医疗质量管理的重点环节1、医疗基础质量：医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给，仪器设备的先进性和良好的运作状态，医务人员的时间观念等构成医院的质量管理基础。

这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量，因此要保证高水平的医疗质量就必须将基础质量作为管理重点来抓。

五要素中，人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。

全院各级各类人员必须明确各级岗位职责，加强医务学习、努力钻研业务、提高自身业务素质。

各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。

医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，重视各级医师的在职教育，提高医务人员的知识水平和医疗技术，同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风，使我院拥有一批德才兼备的技术型人才，为医院事业发展提供坚实的保障。

药品物资：医院所需的物资要齐全。

制定严格的药品、试剂管理制度，确保药品质量。

仪器设备：大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。

时间：医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人时，要做到分秒必争。

2、诊疗管理：诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓好门诊、急诊、病房和手术室四个环节的质量。

⑴门诊管理门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到：1）坚持首诊负责制，不推诿病人。

2）保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊，门诊应做好分诊、挂号工作。

3）门诊医生应认真书写门诊病历。

⑵急诊管理：1）按《急诊部建设与管理指南》配备医务人员，做到24小时接诊；加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程，并不断开展新技术，提高急诊、急救水平。

2）急诊部的抢救设备、药品完备，通讯畅通。

3）坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安排本院住院的患者应及时转诊。

⑶病房管理：1）对住院患者做到及时检查、及时诊断、及时处置。

2）坚持三级查房、病例讨论、疑难病例会诊制度。

对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治疗意见。

对于一些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。

3）对危重患者重点检查、随时巡视，并及时发出书面通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医务处，医务处根据病情需要协调组织全院多学科会诊，做好进一步诊治工作。

4）做好危急重患者应急抢救准备。

病房要备好抢救药品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技术。

5）做好临床路径、单病种管理、重点病种的管理工作，提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平均住院天数。

⑷手术管理：1）术前尽量明确诊断，疑难手术、Ⅳ类手术、新技术新项目、致残手术要求进行全科讨论。

对术中可能发生的情况，应做好预案，同时向家属交待术中、术后可能发生的情况，并履行签字手续。

麻醉医师在术前应对患者进行检查，确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系，对某些患者确定术前医嘱。

2）所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。

3）实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职称的手术医生，保证手术质量。

4）术中手术医生、麻醉师、手术护士等要密切配合。

手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易出血及带来手术副损伤的环节。

麻醉师要密切观察生命体征变化，发现异常情况立即采取有效措施。

手术结束，有关医师和护士应认真清点核对器械、辅料，最后由麻醉师与手术室护士共同护送患者回病房。

全麻患者术后应首先转入苏醒室观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。

5）做好患者术后的监护、治疗和护理。

做到密切观察、精心治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。

3、医技科室的质量管理⑴医技科室的医疗质量管理重点：1）医学影像科应重点提高X线的甲片率和临床诊断符合率。

2）检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评（VIS 值）、生化室内质控（CV值）和细菌质控等，以保证检验结果的准确性。

输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率，同时在全院范围内加大宣传力度，提高全院成分输血率，达到卫生部规定标准。

3）心电生理室、超声医学科应抓好各种功能检查诊断的准确率。

4）病理科应重视两方面的质量。

一是切片和特殊染色的质量，即病理切片的优片率、特殊染色的合格率，二是细胞学诊断与石腊切片诊断符合率，准确率。

⑵提高医技科室医疗质量：1）重视科室的基础医疗质量包括科室人员的业务素质、仪器设备的完好和精确度，严格操作规程，执行科室规章制度。

2）坚持上级医师审签和科内讨论制度。

3）医技科室应做好检查后的随访工作。

4、病历管理：建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

（1）病历质量监控：三级质控小组由科主任、病案质量管理员（主治医师以上职称）、护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。

二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、归档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评，进行量化管理。

一级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（2）病历书写应严格执行卫生部《病历书写基本规范》。

（3）运行病历和归档病历的管理及质量监控：首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院有相应资质的医师或上级医师书写并签名。

急诊患者应及时诊治。

首次病程记录应在入院后8小时内完成并打印，入院录应在入院后24小时内完成并打印。

新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次以上主任医师（或副主任医师）查房记录、每周至少有2次主治医师查房记录，并加以注明。

危重患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，出院病历应在3天内归档，死亡病历归档时间不超过1周。

加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应按照相关规定执行。

建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

（4）门诊病历：门诊病历必须“六有一签名”，书写时要抓住要点，扼要地记录患者就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断及处理意见，签名。