病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管
临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制
影像诊断专业质量管理：市质控标准
重点病种质量监测与评价：临床路径管理
医院危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机 后处理
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医疗质量管理
临床科室医疗质量监测措施
1、环节监控 （1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与
医疗质量管理
2、终末监控 科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科
性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质 量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安 全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改 意见并奖惩兑现。
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医疗质量管理
效果评价 在科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管
理小组追究直接责任人；屡教不改的作为年终工 作考核内容之一。次月对上月督察情况进行效果 评价，每季度、每半年及年终对质量与安全持续 改进情况作评估小结。并作为科室和个人的工作 考核依据。
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医疗质量管理
医疗质量概念：
医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度
狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性。
广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性，还强调患者满意度、 工作效率、医疗技术、经济效果
（投入/产出比）、医疗连续性、 系统性……
4
医疗质量管理
医疗质量管理概念 为提高患者对医疗技术、医疗服务、
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科室医疗质量与安全监测指标
医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ） 反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、 结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组 成。
建立科学的医疗质量评价指标，是实施等级医院 评审的基础。
实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗 机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗 质量持续改进的重要手段。
临床科室医疗质量管理与 持续改进
临床科室医疗质量管理与持续改进
主
临床科室医疗质量管理
要
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
内
PDCA与记录本的制作
容
科室质量与安全监测指标
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本
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医疗质量管理
医疗质量概念 医疗质量管理概念 医疗质量管理的结构（形成） 科室医疗质量管理的保障措施 临床科室管理的主要任务 临床科室质量管理的思路 临床科室医疗质量监测措施 医疗质量管理工具
护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、临床路 径与单病种质量管理小组...) 4、转变质量管理的意识和观念。(运用PDCA、缺陷管理等管理工具) 5、注重员工质量教育。（“三基三严”培训、科室政治业务培训、培 训考核） 6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）
7
医疗质量管理
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医疗质量管理
医疗质量管理工具
ISO9001质量管理体系 全面质量管理（TQM） 精细化管理 临床路径（Clinical Pathway，CP） PDCA循环 质量持续改进（CQI）
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环 运用PDCA开展科室质量与安全管理工作 应用PDCA循环的特点，开展科室管理 PDCA循环管理常用工具
患者负担监测指标：门诊患者人均费用、住院 患者人均费用
资产运营监测指标：医疗收入中药品收入、医 用材料收入比率、设备台数、病床数等。
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科室医疗质量与安全监测指标
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科室医疗质量与安全监测指标
治疗质量监测指标
治疗质量监测指标
住院科室评价指标：
诊断质量：入院与出院诊断符合率、手 术前后诊断符合率、主要诊断与病理诊 断符合率 治疗质量：住院患者死亡例数、手术死 亡例数、抢救成功率、重点疾病例数、 重点手术例数、2周内再住院例、1月内 再住院例、术后非预期再手术例数、住 院超过30天患者人数、 临床路径完成率、单病种质量管理例数 输血人数输血总人次 医疗文书质量：门诊处方合格率、甲级 病案合格率
趋势图 鱼骨图 排列法 散点图
质量管理
99 98 97 96 95 94 93 92 91 90 89
1 2 3 45 6 7 8
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满意度
PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本 记录本文档收集
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PDCA与记录本的制作
运用PDCA制作记录本
运用PDCA循环开展科室质量与安全管理工作，各种 质量管理记录本是体现科室质量与安全管理工作的基 础：
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医疗质量管理
急诊管理：病人生命体征评价与绿色通道的建立，急诊医护人员的培训， 急诊会诊责任制等，有创诊疗操作的管理
医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染 爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理
策略
设施、设备安全管理：消防设施安全管理、重点部门用电安全管理、危险 物品安全管理、污水和废物安全处理、医院建筑设 计管理
应用PDCA循环的特点，开展科室管理： 1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互
相
促进，推动大循环的特点，推动科室质量与
安全改进：
病历质量管理小组
护理质量管理小组
AP CD
AP CD
药事管理及抗菌药物应 用管理小组
AP CD
AP CD
临床路径与单病种质量管理小组
科室质量23 与安全管理小组
PDCA在科室质量与安全管理中的应用
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PDCA与记录本的制作
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PDCA与记录本的制作
记录本文档收集
一、将记录本名称插入材料 盒和资料册。
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PDCA与记录本的制作
二、支撑材料按PDCA顺序放入资料册中。
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PDCA与记录本的制作
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PDCA与记录本的制作
医务科、质控办、 护理部、药剂科、 感控办等职能部 门的督查整改材 料
临床科室管理的主要任务
良好的医疗技术和服务质量——病人满意
病人
完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复
科室管理
抓科室专业技术人员“三基”训练（品牌）
规范诊疗活动，确保医疗安全
（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）
创新：新技术、新项目
科室经济管8 理——正确处理社会效益和经济效益
医疗质量管理
继续执行当前的行动 计划或调整/增加行动 计划
从这里开始
Plan计划
收集资料 确定行动计划
Check检查 Do实施
收集绩效资料，与以前 实施行动计划 的资料对比
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
运用PDCA开展科室质量与安全管理工作
根据医疗机构基本标准和医院等级评审标 准（4．2．6．1 ），开展自我评价，运用 PDCA方法持续开展、改进工作，实现医疗 质量和安全的持续改进是等级医院评审的基 本要求。
科室运行监测指标
资源配置监测指标：科室员工总数、卫生技术 人员数、科室医用建筑面积
科室运行监测指标
工作负荷监测指标：门诊人次、健康体检人次 、入院人数、出院人数、门诊手术人数、住院 手术人数、急诊人次、留观人次、每类麻醉总 例数、转入转出ICU例数
工作效率监测指标：床位周转次数、病床使用 率、出院患者平均住院日
临床科室质量管理的思路 目的 提高疗效、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，
不断提高科室医疗服务质量效益
策略
1.医疗质量——医疗服务质量——全面质量管理——质量管理体系 2.医疗质量控制——质量保证——质量改进 3.医院质量管理 4.重点环节的质量管理：重点疾病、重点手术的“重复率”；危重病 人管理；围手术期病人管理；手术医生等级制；手术审查和批准制度 ；疑难病例术前讨论制度；术前麻醉准备制度；麻醉复苏管理；并发 症处理等
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科室医疗质量与安全监测指标
பைடு நூலகம்
治疗质量监测指标
其他科室评价指标：
急诊科重点评价指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之 比。 （4）急诊高危患者（符合住院指征的 外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、 开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急 性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道” 停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。 （6）对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”。
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环: PDCA循环模式作为科学的工作程序，
最早由美国的统计学家休哈特提出，1950 年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全 面质量管理工作中进行广泛的应用，被称 为戴明环。
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PDCA在科室质量与安全管理中的应用
PDCA循环
Action行动
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科室医疗质量与安全监测指标
根据等级医院评审标准实施细则，充分体现 质量、服务、安全、管理、绩效的主题，结合我 院实际建立科室质量与安全监测指标，包括以下 五个方面：
科室运行监测指标 治疗质量监测指标 抗菌药物合理应用监测指标 院内感染监测指标 患者安全监测指标
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科室医疗质量与安全监测指标
医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组 织和控制活动。
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医疗质量管理
医疗质量管理的结构（形成）
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质质 量量 表形 现成 冰深 山在 之水 顶下
终末质量
水面
环节质量
基础质量
冰山
质量冰山现6 象与三层次结构
医疗质量管理
科室医疗质量管理的保障措施
1、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。 2、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。 3、建立质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、