用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0

华法林应用指南

不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有 效的药物 DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝 素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服华法林至少应重叠4～5d 口服华法林在达到目标INR后至少要用3m

高 15-30%
强 强
低 90%
弱 弱
无 100%
无 无
肝素诱导的血小板减少症
检测抗凝活性 骨质疏松症 清除方式 半衰期 根据体重调整 鱼精蛋白中和
1%
常规 高 网状内皮/肾脏 2h 需要 可以
0.1%
非常规 低 网状内皮/肾脏 3-5h 需要 部分
0%
不需要 无 肾脏 17h 不需要 不可以
磺达肝癸钠显著减少骨科大手术后DVT/PE的发生

磺达肝癸钠

抗凝血酶III(ATIII)介导的对Xa选择性抑制
不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小 板没有作用。只有抗Xa活性

平均分子量1728
磺达肝癸钠

重大骨科手术
2.5mg，ih，qd,术后6hr（前提：确切止血）

治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失：
患者可以下床活动，至少在手术后5-9天。
予40mg,随后每24hr皮下注射一次 40 mg

中度血栓风险病人 术前 2hr 给予 20mg, 随后每24 hr皮下注射一次。

上述疗程需持续10－14日或至血栓风险 消失为止
依诺肝素（克赛）
确切静脉血栓形成的治疗：
1 mg/kg体重，每12 hr 皮下给药，持续10天
体外循环
：
透析前给予单一剂量：1mg/kg体重。以上 剂量已足够4hr的透析疗程（除非纤维蛋白 环形成），如需延长透析时间，每小时须追 加上述剂量的1/4

血透时：首剂 50-80U/kg透析前10min静注，
以后500-1000U/h。

疗程：不宜过长，预防用： 5-7 天，治疗用
：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，
血透用：透析结束前30min停药。
不良反应

DIC 、出血，主要位点在肠道、皮肤和生
殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%

停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全

感染性心内膜炎或急性 心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏（ 血友病）或获得性凝血 因子缺乏（肝病、阻塞 性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监 管的老人、精神病、酗 酒者或不合作的病人

副作用

主要是出血（2%～48%） 最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑
、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤

华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰 期35-45h，作用时间可长达4-5天

停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖 性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
华法林治疗用途

房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 其他：心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S 缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后 栓塞
北京肿瘤医院ICU
杨 勇
正常血液循环
凝血
抗凝
凝血酶原 复合物
血栓形成的高危因素
血液高凝状态
血管内皮损伤 血流缓慢
血栓的类型
• 动脉系统血栓形成
• 高度依赖血小板 • 抗血小板+抗凝治疗
• 心腔内血栓形成
• 对血小板依赖介入动静脉之间 • 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小 板治疗
大样本观察性队列研究：03-05 509家医院 14万例
安卓*
n=12,532
1.5%
* 与所有其它对照药物相比 p<0.0001
2.1%
达肝素
n=16,109
依诺肝素
n=97,827
2.3%
UFH
n=18,338
4.2%

使用安卓（磺达肝癸钠）的患者症状性DVT/PE的发生率显著低于其它药物 观察到的出血发生率：安卓1.5%，LMWH 1.5% (p=NS），UFH 4.2% (p<0.05) 观察到的住院病人全因死亡率：安卓为0.6%，显著低于LMWH 1.1% (p<0.001) 和UFH 2.2% (p<0.001)


用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
与低分子肝素重叠抗凝

每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮 下给LMWH 1.5mg/kg
于d1-3开始重叠华法林3-5mg，并按INR调 整剂量 在3~5日间考虑查血小板数


至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH
口及溃疡处出血不易停等，严重头痛。

严重出血可静注维生素Kl10～20mg，用以
控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血
酶原复合物。
影响华法林作用的药物分类
增强抗凝作用的药物（1）
与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物：
阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎
药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等；
抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与 受体亲和的药物： 大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢类抗生素；达 那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺
<50 50-69 >=70
0.2 0.3 0.4
0.3 0.4 0.6
术后预防用药至少持续7天
那屈肝素（速碧林）
血透用药：

每次血透开始时应从动脉端给予单一
剂量，对无出血危险的患者，据体重 使用下列起始剂量（<50kg--0.3ml,5069kg—0.4ml,>=70kg—0.6ml）

若血透>4hr,再根据病情予以小剂量

建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高
的食物应避免或注意监测INR

机理是改变吸收，直接拮抗华法林
蔬菜名称 绿苋菜 香菜 芹菜（叶） 芹菜（茎） 韭菜 菠菜 油菜 茴香 绿菜花 大白菜
VK1含量(ug/ 100g新鲜样品)
蔬菜名称 甘蓝 大葱 花椰菜 萝卜 架豆 黄瓜 青椒 鲜榨菜 蒜苗
胡萝卜 番茄
• 血小板减少症 • 血栓
抗凝药物
磺达肝癸钠
磺达肝癸钠

1968-73 1976 1976 1976
1981-82 1988年 1995年 2008年
肝素通过AT发挥作用 肝素只有部分与AT结合(30-50%) 抗IIa活性与肝素分子长度有关 抗Xa活性与肝素分子长度无关 低分子量肝素发明 特殊的戊糖序列是肝素与AT的结合位点 人工改建的戊糖序列 -- 磺达肝癸钠 进入临床研究 中国上市
不稳定性心绞痛和非Q波心梗
：
发病24hr内开始每12 hr 按1mg/kg体重皮下 用药，持续6－8天，至临床症状稳定。
那屈肝素（速碧林）
预防用药
普通手术：术前2-4hr,术后24hr 骨科手术：术前12hr,术后12-24hr 参考剂量如下表：
体重(kg) 术前剂量(ml) 术后剂量(ml)
临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅
普通肝素
作用机制：
1.肝素—AT-Ⅲ复合物，对活化的Ⅱ、Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子均有抑制作用。 2.与血小板结合，抑制血小板的聚集与释
放。
作用机制复杂，且有明显的出血倾向。
普通肝素用法

剂量：1mg=100U

活动的深静脉血栓、肺栓塞：负荷量 500010000U，维持量500-600U/kg，24h；
那屈肝素（速碧林）
治疗DVT 或 PE : 每日两次给药，持续10天 剂量参考下表：
体重(kg) 每次剂量 （ml,q12h)
<50 50-59 60-69 70-79 80-89 >=90
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
LMWH禁忌

过敏者 血小板减少者 凝血功能障碍 活动性消化性溃疡


脑出血
急性细菌性心内膜炎
使用LMWH注意监测：

肝、肾功能，尤其合并肝肾功能不全病人

血小板情况，预防HIT的发生
肝素诱导的血小板减少症(HIT)的作用机理
肝素
血小板因子4 (PF4)
免疫球蛋白G抗体 (IgG)
免疫复合物与 血小板Fc受体结合
免疫复合物 (PF4-肝素-IgG)
血小板激活 血小板聚集 凝血系统激活
髋关节骨折手术，可延长至24天
抗凝药物
普通肝素
代表药物
普通肝素
依诺肝素（速碧林）
抗凝特性
抗Xa与抗Ⅱa活性 相似
低分子肝素 戊糖
那屈肝素（克赛） 达肝素（法安明）
抗Xa>抗Ⅱa活性
磺达肝癸钠
只有抗Xa活性
普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠
蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 生物利用度
激活血小板 血小板4因子中和
• 静脉系统血栓形成
• 对血小板依赖较低 • 抗凝治疗为主
抗凝药物
华法林
华法林作用机制

间接抗凝：
竞争性抑制维生素K在肝脏细胞内合成
凝血因子（Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ）；

抗血小板：
降低凝血酶诱导的血小板聚集反应；
华法林药代动力学

口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h
抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效
血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）