制度等。
• 11、建立和完善护理会诊、护理病历讨论
和护理查房制度。
• 12、建立质量可追溯机制，有年、季、月 质量分析，信息反馈，整改措施，效果评
价，每年定期与不定期对护理质量标准进
行效果评价，并体现在持续改进的过程中
。
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二、病房管理制度
• 1、护士长全面负责病房日常管理，科主任 及住院总医师积极协助，病房其他工作人 员应积极配合。班外时间由值班医师和值 班护士共同管理，遇到重要问题应及时向 科主任、护士长或医院总值班人员报告。
• 2、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持 完好状态。抢救物品一般不外借，以保证 应急使用。
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• 3、抢救车内的药品、用物统一规范放置， 定期清点记录。做到“四定”（定种类、 定位放置、定量保管、定期消毒）、“三 无”（无过期、无变质、无失效）、“二 及时”（及时检查、及时补充）、“一专 ”（专人管理）。
• 9、病人住院期间不得随意外出，查房、治 疗时间不离开病房。如要外出，必须征得 主管医生或值班医生同意并填写《病人离 院责任书》，此单存放于病历。
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• 10、护士长全面负责病房设备、器材等财 产的保管，可分别指派专人管理，建立账
目，定期清点，如有遗失应及时查明原因
，病人损坏的物品应照价赔偿，赔偿费由
十八项护理核心制度
消化内科 倪萍
十八项护理核心制度
• 1.护理质量管理制度
• 2.病房管理制度
• 3.抢救工作制度
• 4.分级护理制度
• 5.护理交接班制度
• 6.查对制度
• 7.给药制度
• 8.护理查房制度
• 9.患者健康教育制度
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十八项护理核心制度
• 10.护理会诊制度
• 11.病房消毒隔离制度
• 2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，注 意通风，不得大声喧哗，避免噪音，工作 人员做到走路轻、说话轻、关门轻、操作 轻，病房内严禁吸烟、喝酒、赌博。
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二、病房管理制度
• 3、未经医院办公室批准，任何人不得在病 房拍照或录像。探访者应按医院规定时间 看望患者，非探访时间不得探望并禁止探 访者滞留病房；危重病人家属可持《病危 通知书》随时探视。如病人病情不适宜探 视时，主管医生和护士长应告知病人家属 和同病房其他病人家属“谢绝探视”，以 免影响抢救。每晚9点，当班医生、护士及 保安要对病区内滞留的无关人员进行清理 。
• 5、医护人员及工勤人员出入病房时要穿戴 工作服帽，着装整洁，精神饱满，举止端 庄，不穿拖鞋，佩带胸牌上岗，操作时戴 口罩。
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• 6、医护人员应坚守岗位，明确职责，上班 时间不会客、不办私事、不聊天，手机调
为震动，上午查房治疗时间不接私人电话
（特殊情况例外），离开病房要向上级医
师和护士长说明原因和去向。
• 14、每月由护士长召开病人座谈会一次， 广泛征求意见，积极改进病房工作。
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三、抢救工作制度
• 1、各科室的抢救工作由科主任、护士长负 责组织和指挥，由有丰富工作经验和较高 技术水平的医师和护士承担。遇重大抢救 应立即报医务科、护理部，并上报院领导 。根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠 纷要报告有关部门。
• 12.护理安全管理制度
• 13.护理差错、事故报告制度
• 14.患者身份识别制度
• 15.防范患者跌倒、坠床的管理制度
• 16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程
• 17.压疮的预防制度
• 18.压疮预报管理制度
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一、护理质量管理制度
• 1、有健全的护理质量管理组织体系。对全院 护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调 职责。
• 7、有重点护理环节的管理，应急预案及处 理的程序。
• 8、完善专项护理的质量管理制度，包括 各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
• 9、关键环节、重点部门、重要岗位有质 量标准与质量保证措施，如急诊科、重症 监护病房、血液净化室、手术室、供应室 等。
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一、护理质量管理制度
• 10、建立与规范护理缺陷规范管理制度， 包括差错事故管理与报告制度，投诉管理
• 7、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整 齐，定点放置，未经护士长同意，不得随
意搬动。做好办公室、治疗室、换药室、
处置间等的管理工作。
•。
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• 8、病人入住后，当班护士必须热情向病人 介绍病区情况和住院病人须知，主管医生 也要主动向病人自我介绍。住院病人要穿 统一的病员服，出院时清点回收，按医院 规定清洁床位、更换床上用品。
• （1）实施基础护理质量评价标准，基础护 理合格率≥90％。
• （2）实施专科护理质量标准，落实专科护
理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点
管理，专科护理到位。
• （3）危重病人有具体护理措施，记录完整
规范，危重病人护理合格率≥90％。
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一、护理质量管理制度
• （4）护理单元备急救车、急救器材、药品 ，急救物品齐备完好率100％。
财物科收缴。管理人员调动时，要办好交
接手续。
• 11、做好病房内空气、物体表面、地面及
医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控
制院内感染，一旦发现传染病人，立即采
取隔离等相关措施。
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• 12、注意节约用水用电，杜绝长流水、长 明灯现象。要认真落实防火、防盗责任制 ，严防火灾事故的发生。
• 13、根据病情决定是否需要陪护，陪护人 员主要职责是协助守护病人，进行必要管理制度
• 探访时间： • 星期一至星期五 • 下午15:00~21:00 • 星期六、日或节假日 • 上午10:00~12:30 • 下午:15:00~21:00
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二、病房管理制度
• 4、科室要妥善保管各种医疗文书，特别是 病历和电脑资料，未经主任及护士长同意 ，外人不得随意借阅病历和更改电脑数据 。
• 2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进 方案。
• 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年 、季、月质量分析以及信息反馈，整改措施和 效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核 重点，并与科室绩效挂钩。
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一、护理质量管理制度
• 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全
教育。
• 5、检查护理质量标准落实情况并有记录。
• （5）按照卫生部《病历书写基本规范 》和《四川省护理文件书写规范（试行）
》，每年有定期的护理文件书写质量评价 ，合格率≥90％。
• 6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理
论、基本知识、基本技能）、“三严”（
严格要求、严密组织、严谨态度）培训及
考核，人人达标，有考核记录。
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一、护理质量管理制度