• 脓毒症样疾病 注意与细菌感染性疾病鉴 别。 有研究提示1/3新生儿肠道病毒感染发生脓毒 症样疾病。 Lake等研究27例肠道感染新生儿，发现白细 胞计数对于鉴别细菌感染无帮助，因为白细 胞总数、中性粒细胞计数及杆状粒细胞在多 数病例都升高。注意病史采集鉴别：细菌感 染有关的因素包括PROM、早产。
淋巴通 道扩散
肠道病毒感染过程示意图
侵入门户 出生时或新 生儿期感染 经口或呼吸道 咽或下消化道
多数感染者 （儿童感染 者中约90%） 先天性感染
扁桃体、深颈部淋巴 结、肠道集合淋巴组织 (轻微病毒血症) 及肠系膜淋巴结
(轻微病毒血症)
中枢 神经
少数感染者
心
肝、 胰、肾 上腺
呼吸道
皮肤和 粘膜 严重病毒血症
2009年
1774669
2010年
1618706
2011年
2168737
0 2012民年
时间
报告手足口病病例数 死亡人数
死亡人数
700
遥 远
熟 悉
学习内容
• • • • • • • • • • 肠道病毒病原学 发病机制 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗 新生儿肠道病毒感染临床表现 重症手足口病分期及诊治疗 预防和预后
肠道病毒结构及基因组成示意图
病原学
• 早期根据肠道病毒在人和灵长类动物细胞 上的增殖能力、致病机理、抗原差异性 等，最初将肠道病毒分为三种：脊髓灰质 炎病毒（Poliovirus），柯萨奇病毒Ａ组 （Coxsackievirus A）和柯萨奇病毒Ｂ组 （Coxsackievirus B）、埃可病毒（Echovi rus）。后来越来越多的发现生物学特性的 交叉重叠，故不再进行脊髓灰质炎、柯萨 奇和埃可病毒的划分，将新发现的肠道病 毒68型开始统一按发现序号命名。
发病机制
• 病毒由呼吸道或口腔至消化道入侵局部粘 膜，病毒与宿主细胞蛋白受体结合，数分 钟内完成插入、脱衣壳和释放RNA基因入 宿主细胞质中进行装配和复制。
• 粘膜下淋巴组织复制 远端淋巴结、肝 脾、骨髓（此阶段为轻微病毒血症，第一 次病毒血症） 心、中枢神经系统、 肺、肝、肌肉、胰腺（此阶段为严重病毒 血症）
非脊髓灰质炎肠道病毒感染
简阳市人民医院新生儿科 张林
本文内容源至： 曾玫，刘湘云.肠道病毒感染.[M].诸福棠实用儿科学.8th 邵肖梅，叶鸿瑁.实用新生儿学.[M].4th Jacks S.Remington，Jerome O.Klein，Christopher B.wilson.[M].Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 7th ed. 王亚莉.新生儿肠道病毒感染临床特点和病原学研究.[D].吉林大学.2012年 朱艳菊.2009-2010年云南省肠道病毒相关无菌性脑炎的分子流行学研 究.[D].北京协和医学院.2015年
人肠道病毒属及其分型
属
人肠道病毒
组
A
血清型
CV-A2-8，10，12，14，16 EV71，76，89-91，114， 119
B
CV-A9 CV-B1-6 E-1-7，9，11-21，24-27， 29-33 EV-69，73-75，77-88，93， 97，98，100，101，106， 107 CV-A1，11，13，17，1922，24 PV1-3 EV95，96，99，102，104， 105，109，113，116，118 EV68，70，94
儿童是高危人群
• 流行季节：温带夏秋季流行、热带全年均 可发病
• 免疫：感染后有型特异性中和抗体及补体 结合抗体（IgG、IgA、IgM），病后1周可 出现，3-4周达高峰，对同型病毒具有较持 久的免疫力。不同型别的肠道病毒感染后 不能提供交叉免疫保护，故可重复感染。 • 母亲抗体可通过胎盘、母乳对胎儿和新生 儿产生保护。
背景
• 肠道病毒感染广泛分布于世界各地，人群隐性感染甚为普 遍，引起临床表现复杂多样，大多数为轻症，但重症病例 出现：心肌炎、脑干脑炎、无菌性脑膜炎、脑炎及弛缓性 瘫痪性疾病等，可危及生命，尤其在小儿。
时间 1956 1969 1979-1980 1998
地点 欧洲大陆 世界范围
诊断 肠道病毒感染 急性出血性眼 结膜炎 肠道病毒感染
• 流行性胸痛、肌痛 发热，阵发性肌痛，可涉及全身各处肌肉， 以胸腹部多见，尤其是膈肌和肋肌最易受 累。 • 急性出血性结膜炎 • 肠道病毒感染与Ⅰ型糖尿病 肠道病毒与胰岛细胞抗原相似可诱发自身免 疫反应
新生儿肠道病毒感染临床表现
• 轻微的无特异性的发热 • 脓毒症样疾病 • 呼吸系统疾病：疱疹性咽峡炎、喉气管支 气管炎、肺炎 • 胃肠症状：呕吐、腹泻、NEC、肝炎、胰 腺炎 • 心血管症状 • 神经系统表现 • 皮疹：非特异性皮疹
抗体出现，病毒血症停止， 继发感染部位病毒含量减少
流行病学
• 传染源：有症状的患者及无症状或隐性感 染者，呼吸道排毒1-3周，消化道排毒2-3 月，早期可在血液、胸水、尿、骨髓中检 出病毒。 • 传播途径：主要途径 粪—口 次要途径 呼吸道分泌物 间接接触污染物（玩 具、衣物等） 特殊途径 经胎盘垂直传播—宫 内感染、母乳传播、接触含病毒的阴道及宫 颈分泌物
• 出疹性疾病：急性非特异性皮疹，疱疹性 咽峡炎，手足口病 急性非特异性皮疹：皮疹形态多样性（斑丘 疹、斑疹、水疱疹、荨麻疹、瘀点），无痒 感，经半日至2-3日消退，皮疹可同时或分批 出现，大多数在发热时出现，也有热退疹 出。出疹顺序可类似麻疹，可有融合。容易 误诊幼儿急疹、麻疹
疱疹性咽峡炎：台湾研究显示症状性EV71感 染其中10%表现为疱疹性咽峡炎。 手足口病：手足掌背面均可出现，也可见于 臂、腿、臀部皮肤 3-7mm，较水痘小，质较硬 口腔舌、颊粘膜、硬腭、软腭、 牙龈、扁桃体、咽部均可出现
病原学
• 属于小RNA病毒科，单链RNA • 成熟病毒颗粒为球形，二十面体，直径1730nm • 病毒由核酸+衣壳组成。衣壳由VP1、 VP2、VP3、VP4四条多肽组成，其中VP1 位于核酸衣壳最外侧包含主要的中和抗 原，为免疫优势衣壳蛋白。VP4位于最内 侧。
病原学
• 病毒RNA基因组呈线状，链长度约为 7.5kb，其5'端和3'端为非编码区，中间部分 约长6.6kb，为一连续开放阅读框架 （ORF）。 • 5’核酸序列高度保守，在小RNA病毒科同源 性可达90%,在5'端的起始点共价连接着一 个由病毒基因编码的蛋白VPg，由22-27个 氨基酸组成，在肠道病毒高度保守，是启 动RNA合成必须的。 • ORF分P1-P3区，其中P1区编码VP1-
• 中枢神经系统感染：无菌性脑膜炎，脑 炎，脑干脑炎，脊髓灰质炎样疾病，其他 （吉兰-巴雷综合征，急性横断性脊髓炎） 我国台湾一项对333名肠道病毒中枢神经系统 感染的儿童调查：无菌性脑膜炎84.7%，脑 炎13.2%，脑脊髓炎或脊髓灰质炎样伴瘫痪 2.1%。 主要表现：发热97.9%、头痛和呕吐89%、 脑膜刺激征70%、颈部阻抗64%、意识障碍 16.6%、惊厥5.4%、肌阵挛2.1%
35 27 13 13 8
• 神经系统表现 发热、厌食、嗜睡，少见呼吸暂停、发抖、 肌张力增高。 新生儿感染非脊髓灰质炎肠道病毒时脑脊液 变化经常与细菌性脑膜炎的脑脊液改变相 似，大约10%肠道病毒感染引起的脑膜炎新 生儿有脑脊液糖分过少。 需注意与结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、单 纯疱疹病毒性脑炎等鉴别。
肠道病毒感染后有无神经系统症状患儿临床症状表现对比图
腹泻 恶心、呕吐
Wen Yi Thong, Audrey Han, S J Furene Wang,et al.Enterovirus infections in Singaporean children: an assess ment of neurological manifestations and clinical outcomes.[J].Singapore Med. 2017 Apr; 58(4): 189–195.
• 2008年5月2日手足口病纳入法定传染病
2008-2012年全国手足口病报告及死亡情况
2500000 1000
905
2000000
900 800
报告病例数
1500000
567 509
600 500 400
1000000
353
300
500000 200
126 488955
0 2008年
100
1155525
C
D
EV：entervirus，肠道病毒；CV：coxsackievirus，柯萨奇病毒；E：echvirus，埃可病毒； PV：poliovirus，脊髓灰质炎病毒
病原学
不 敏 感
酸（pH3.5），70%酒精，5%来苏 水，低温
肠道病毒
敏 感
1%过锰酸钾，1%双氧水，含氯消毒剂 高温（56℃半小时） 干燥 紫外线
病例 涉及129106 78 住院病人 EV71检出 率59.6% 主要病原体 EV71、其 次为埃可病 毒3、柯萨 奇病毒A16 EV71
台湾
手足口病和疱 疹性咽峡炎 手足口病
20007
山东招远市
39606
14
2008
安徽阜阳
手足口病爆发 流行
背景
实验室检查
• 病毒分离 • PCR • 恢复期血清学抗体滴度上升4倍以上 （IgM？肠道病毒IgM抗体测试不能买到）
Jacks S.Remington，Jerome O.Klein，Christopher B.wilson.[M].Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 7th ed.