2020/7/11
儿童哮喘
1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原 、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧
2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长
3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷
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不同年龄期小儿CAP病情严重度评估
年龄期
轻度CAP 腋温<38.5℃
重度CAP 腋温≥38.5℃
婴幼儿
呼吸增快， 但<70次／min 正常进食
RR≥70次／min
(除外发热、哭吵 等因素的影响)
胸壁吸气性凹陷 、 鼻扇、紫绀、间歇 性呼吸暂停，呼吸 呻吟 拒食
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不同年龄期小儿CAP病情严重度评估
颗粒大小的选择性 强
无选择性
雾化药物
多种药物 不能雾化某些药物
病人耐受性 洗涤和消毒 机器寿命
好 便于
长
（如大分子化合物和类固醇类）
差 不能彻底
短
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常用吸入装置的种类
pMDI(压力定量气雾剂) pMDI＋spacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)－Turbuhaler(都保)
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咳嗽变异型哮喘
• 1）咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发 生或加重，以干咳为主；
• 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素 治疗无效；
• 3）抗哮喘药物诊断治疗有效； • 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； • 5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异
率（连续监测1～2周）≥20%；
1.5
> 12 1-2mg/Bid
5mg
1
2
2
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常规治疗
• 糖皮质激素 ➢ 甲强龙 2～4mg/kg，q6～8h ➢ 氢化考的松 4～8mg/kg，q6～8h ➢ 强的松1～2mg/kg.d（最大量40mg/d） ➢ 一般 3～5天后以吸入代替 • 地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功
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哮喘治疗原则
坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则抗变态 反应性炎症治疗应越早越好 （1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 （2）缓解期：防止症状加重或反复,抗炎、降低气道 高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自 我管理
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• 轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗
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• CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不 能将糖皮质激素作为“退热剂”
• 糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙／甲泼尼 龙1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5 ～ 10mg(kg·d)或地塞米松0.2～0.4mg／(kg·d)
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CAP抗生素选择
轻-中度：不强调联用 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第
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哮喘治疗药物
•
分类：
–控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药
糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱Biblioteka 白三烯调节剂、色甘酸类药物
长效β2激动剂（吸入、全身）、 IgE抗体
–缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用
速效β2激动剂吸入剂、口服剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径：吸入、口服、注射
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• 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊 室或医院治疗
• 除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂 ，可通过带储雾器的MDI给药，也可通过射 流雾化装置给药
• 推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根 据需要间断给药（每4h一次）
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• 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮 质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始 治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在 口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作 的患者
Accuhaler(准纳器) Nebulizer(雾化器)
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不同吸入装置的吸药要点 pMDI－缓慢深吸气＋屏气 DPI－快速深吸气(一般要求
>30L/min) 2020雾/7/11 化器－潮气量呼吸＋间隙深吸气
雾化溶液的配制
年龄 布地奈德 （岁） 混悬液
1mg/2ml
0.25 %特布他林 0.5%沙丁胺醇
(3)低流量、持续正压给O2 （CPAP）、高频、机械通气
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(4) 气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管 机械通气
(5) 经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽可能细的胃 管
(6) 如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80％ 计算，监测血清电解质,液体:5％～10％葡萄糖与生理 盐水比例为4-5：1，补液速度应该是24h匀速，速度 5ml／(kg·h)以下
年龄期
轻度CAP
重度CAP
年长儿
腋温<38.5℃ 腋温≥38.5℃
呼吸增快， 呼 吸 ≥50 次 ／ 但<50次／min min 无脱水征象 (除外发热、
哭吵等因素
的影响)
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CAP住院指征，有下列1项者
• (1) 呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀； • (2) 呼吸空气RR≥70次／min(婴儿)，≥50次／min(年长儿)，除外发热、哭吵
抗生素选择（按病原体）
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茶碱
• 茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用， 但需慎与口服β2激动剂联合应用，因易诱发心律 失常，如欲合用应适当减少剂量
• 不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管 系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶 可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡
• 如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰 咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱
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• 哮喘持续状态
哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合 理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不 见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显 缺氧、烦躁、意识不清
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重症有哪些临床表现？
• 症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不 连贯 ，发绀、神志改变
• 体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩 诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音 减弱甚至消失 （沉默胸） 。心率增快或过缓，心律不 齐，肝脏肿大
• 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变 应原检测阳性。 以上1～4项为诊断基本条件
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哮喘的诊断及鉴别诊断
诊断包括：临床诊断、气道炎症诊断、 气道反应性诊断、诱因诊断
四方面
鉴别：1.支气管异物 2.支气管淋巴结结核 3.先天性上下气道畸形 4.与病毒相关的喘息和/或慢性咳嗽 5.间质性肺炎 6.胃食道返流等
等因素的影响； • (3) 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； • (4) 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； • (5) 持续高热3～5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先
天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； • (6) 胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短
• 重复吸入速效β2受体激动剂，在第一小时每20min吸入1 喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～ 4h 1喷，中度急性发作每1～2h 1～2喷
• 如果对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓 解，PEF>80％预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h ），通常不需要使用其他的药物
• 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发 生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5 ～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就 诊
一代头孢菌素； 备选第二代头孢菌素；支原体、衣原体选用
大环内酯类 重度：羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦、头
孢曲松、头孢噻肟、头孢呋欣、苯唑青霉素/ 氯唑青霉素、大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟
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HAP抗生素选择
经验治疗：头孢菌素、半合成青霉素、 克林霉素
目标治疗：按药敏试验
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能抑制作用较强，一般不推荐使用
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氨茶碱静脉用药
24小时内未用过氨茶碱者，首次3～5mg/kg，加 入5%葡萄糖液30ml中，20～30分钟内静脉滴注， 用于急性发作
重症者继以0.6～0.8mg/kg/h维持，或每6小时 可重复给原药量
<2岁或6小时内用过茶碱者，静脉剂量应减半 茶碱有效安全的血浓度应在 5～15ug/ml，>20 ug/ml，则不良反应明显
雾化液
（ml）
5.0mg/2ml
溴化异丙托 沙丁胺醇+溴 品（ml） 化异丙托品
（ml）
0～4 1mg/qd 体重>20kg 5mg
0.25
0.5
0.5
0.5mg/Bid 体重<20kg
2.5mg
4～8 1mg/Bid
2.5-5mg
0.5
1
1
0.5mg/Tid
8～12 1mg/Bid
5mg
0.75
1.5
期内病变进展者； • (7) 拒食或并有脱水征； • (8) 家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿
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一般治疗
(1) 轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗 中心管理，但须定期访视，治疗48h无效或出现病情恶 化征象者必须及时转诊治疗
(2)脉搏血氧饱和度测定：呼吸空气条件下，SaO2≤0.92 或PaO2≤60 mmHg ，应予鼻导管／面罩／头罩吸氧，使 SaO2维持在0.92以上；氧疗患儿应每4小时监测体温、脉 率、RR和SaO2