收益和风险
(1)患者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
FFR=0.81
2.非ST段抬高ACS
不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。
循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策 略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在 危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积 分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者 症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指 标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵 活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心 力衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段 抬高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规范 的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者 越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗 凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。
光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 适合于血管壁深层结构的显像。
经桡动脉途径禁忌症
绝对禁忌症1、Allen试验异常2、已知末梢 动脉近段存在阻塞性病变3、需要大鞘管 （≥8F）4、雷诺现象5、Buerger病6、桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管
相对禁忌症1、对侧IMA移植
BMS和DES
BMS血栓多发生在急性期(<24 h)和亚急性期(术 后1-30 d) ，主要与支架贴壁不良有关;经过支架 置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4 周的双重抗血小板治疗发生率已降至0.5% 左右; 由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆 盖支架表面，所以晚期血栓(1个月-1年)极少。而 DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚 至极晚期(>1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。
冠脉介入治疗围手术期
适应证
1958年sones首先开展经肱动脉切开行冠 脉造影
经皮穿刺动脉的方法是1962年rickets和 abrams第一次应用
１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉ ｎｓ加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手 术治疗都基于其造影.
适应证随着技术和经 验而扩大。
对于冠脉的适应证,Ｓ ｏｎｅｓ有句名言,只 要操作医生称职合格, 设备完善,对患者的危 险性在可以接受的范 围,凡是需要显示冠脉 才能解决的临床问题 都有冠脉造影的指征。
目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6%， 提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险因 素。0～6个月内不服用氯吡格雷可使支架 内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血小 板治疗是预防支架内血栓发生，减少临床 不良事件发生的重要手段。
对于能够耐受的高危病变患者，如左主干、 分叉病变和长病变患者，接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭 塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。
ＣＡＢＧ早期 ( <30ｄ)心肌缺血通常是由 于血栓性静脉旁路移植血管闭塞
ＣＡＢＧ术后 1～ 12个月发生心肌缺血的 主要原因是吻合口狭窄。
冠状动脉造影相对禁忌症
（2019年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC/AHA） 制定）
1、急性肾功能衰竭2、继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭3、 活动性胃肠道出血4、有可能和感染相关的不明原因发热 5、尚未治愈的感染6、活动期脑卒中7、严重贫血8、严 重、尚未控制的高血压9、伴随有相关临床症状的电解质 紊乱10、由于心理或者全身疾病是患者无法配合冠脉造 影者11、伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风 险的严重疾病12、拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者 13、洋地黄中毒患者14、失代偿充血性心力衰竭或急性 肺水肿15、严重凝血功能障碍16、主动脉瓣感染性心内 膜炎
IVUS和OCT
IVUS观察DES发现，支架置入术后如支架扩张和 贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张， 而支架放置不理想尤其是扩张不充分是DES术后 发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。成功的球 囊扩张术后，IVUS证实40%-80%的病变存在单 个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界 处。IVUS对夹层分离深度和范围的判断有助于指 导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机 和位置。IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一 步的治疗措施。IVUS是目前检出晚期支架贴壁不 良方面有价值的方法。