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该患者应属何种休克？ 属失血性休克。 你认为该患者处理措施是否合理？为什么？ 处理措施不合理。虽然去甲肾上腺素可使血 管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓 度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克 的进一步发展。
实践三 麻醉病人的护理 P288
• 通过案例分析，你得出哪些结论？ • 虽然绞窄性肠梗阻是需要急诊手术的，但 术前未作最基本的健康评估是病人死亡的 主要原因。尤其是了解到病人有类风湿性 关节炎病史时，却未询问其用药情况，导 致应激障碍出现时，只能消极应对并出现 错误判断（血压下降、溶血反应、DIC）
实践一 外科体液代谢失衡病人的护理
• 学习情境二：P287 • 根据你的护理评估，可收集到哪几方面的 资料？如果想全面评估，还应该关注哪些 问题？ • 身体状况评估、实验室检查、辅助检查 • 健康史评估（了解病因）、预计并发症及 其相关检查
• 根据当前的评估发现，你认为当前主要的 护理诊断及合作性问题有哪些？ • 临床诊断：急性肠梗阻、等渗性脱水、低 钾血症、代谢性酸中毒、休克早期 • 把以上临床诊断中的护理诊断及合作性问 题综合起来即可。
病例分析
• 某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤， 并伴有大量出血(估计1200ml)。 • 经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水 1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半 昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同 时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最 高浓度达8mg。 • 最终因抢救无效而死亡。
参考答案
• 脑震荡，开放性气胸，左上肢桡、尺骨骨 折，胸壁损伤。依据：… • 不能判断。胸廓挤压实验：在胸壁非疼痛 部位挤压胸廓，如胸廓某部位出现疼痛感 甚至出现骨擦音（感），即可诊断为肋骨 骨折。 • 针对以上4项临床诊断进行急救：… • P124 4.护理要点
实践十八 教学情境二 P300
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• 入院当日日需量、累计损失量和额外损失 量各为多少？请制定第一个24小时的补液 及护理方案。 • 日需量：2000~2500ml（钾：2~3g） • 已失量：60kg×5％＝3000ml （钾：6g） • 额外损失量：600ml
第一个24小时补液方案
• 补液总量：日需量+1/2已失量 =2500+1500=4000ml （钾：6g） • 补液种类：等渗性脱水 水：盐=1：1 • 即水、盐各2000ml，另10%KCl 60ml • 补液顺序：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾 • 第一个8小时输入补液总量的1/2 • 护理方案：急性肠梗阻的护理措施要点（治疗 配合）
实践二 休克病人的护理
• • • • 学习情境一：P287 王先生，45岁，车祸后120急救入院。 表情痛苦，神情紧张，面色苍白。 查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧 有一开放伤口，见活动性出血，血压 95/70mmHg，脉率106次/分，呼吸急促。
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病人是否发生了休克？其类型和程度如何？ 有。失血性休克，早期／轻度。 还需要做哪些检查？ 主要是实验室检查，包括三大常规、电解质、 肝肾功能、动脉血气分析等。 • 抗休克后还要拍左、右下肢股骨正侧位片。 • 当前主要的护理诊断有哪些？ • P21 1－5
• 为了预防术后并发症，你应该实施哪些护 理措施？ • P115-117 一般护理+治疗配合+心理护理 • 如何鼓励和协助张女士早期开始患肢功能 锻练？ • P116 （5）功能锻练
• 男性，45岁。因房屋突然倒塌被砸伤约2小时。短暂 昏迷清醒后，诉头晕、头痛、恶心，对受伤经过不能 回忆。右胸部伤处疼痛，心悸、气促，左上肢不能活 动入院。 • 查体：T 36.5℃，P 115次/分，R 29次/分， Bp13.3/9.6kpa；瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇 有轻度紫绀；气管左移，右胸第3~4肋处有约3cm长 伤口，随呼吸发出“嘶嘶”声，听诊患侧呼吸音消失； 腹软，未发现异常；左上肢前臂肿胀、畸形、有异常 活动。 • 问题：①该病人的临床诊断是什么？为什么？②该病 人有无肋骨骨折？在现场如何判断？③如在现场，其 急救护理措施包括有哪些？④简述胸膜腔闭式引流的 护理要点。
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在护理中要注意什么? ①P95注意②P96护理要点③P96密切观察 在此次诊疗过程中有何失误? 头部外伤后出现意识障碍的患者,在清醒后 常规应留院观察24小时.
实践十二 P295
• 张女士，45岁。发现“左乳房无痛性肿 块”1个月入院，已确诊为乳房癌。今在全 麻下接受“左乳癌根治术”，并于上午 11:45安返病房。此时术后已6小时。 • 如果你是责任护士，你认为当前护理评估 应该关心哪些问题？ • P115 术后护理：病情观察
（2）伤后第一个24小时补液总量是多少？液 体应如何分配？ • 50×60×1.5+2000=6500ml • 本病人为重度烧伤，晶：胶=2：1 • 故晶3000，胶1500，水2000 （3）输液计划起算时间应如何掌握？应怎样补 液？
当日上午8时不慎被沸水烫伤 参照P77 表8-3 以临床应用为标准
病例分析
• 病人，男，47岁，体重70kg。因急性肠梗阻 3日入院。 • 医生作出如下诊断：急性肠梗阻；等渗性脱 水（中度） 、低钾血症、代谢性酸中毒。 • 运用学过的知识，为该病人拟定一个当日补 液计划（即定量、定性、定时）。
参考答案
• • • • • • • • • 定量： 已失量：①水钠：70×5%=3.5kg 3500ml ②钾：3×3=9g 10%KCl 90ml 生理需要量：2000ml；10%KCl 30ml 第一个24h补液总量=2000+1750=3750ml 10%KCl 30+45=75ml 定性：等渗性脱水 盐：糖=1:1 盐2000，糖1750 定时：参照P77 表8-3
ห้องสมุดไป่ตู้
P301-302 实践二十
• 对病人的初步诊断及诊断依据是什么？ • 淋病。依据：… • 对病人进行护理评估时还必须进行哪些辅 助检查？P283 直接涂片+细菌培养 • 提出目前病人的主要护理诊断，列出主要 护理措施。P284 护理诊断+护理措施 • 如何对病人进行健康指导？ • P285 健康指导：1.2.
• 如果你是急诊科护士，考虑可能发生了什么情 况？ • 脾破裂并发血性腹膜炎、肠麻痹；左侧第7-8 肋骨骨折、左侧胸壁挫伤；出血性休克（中期） • 你认为目前需要确诊，最简便有效的检查是什 么？ • 诊断性腹腔穿刺 • 如需手术治疗，请你拟定该病人术前有关护理 诊断及合作性问题。 • P137-138 1.2.3. 与出血与腹膜炎有关内容
• 护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗 配合内容） • P21～23 一般护理内容+心理护理+健康指导 • 包括单人病房／专人护理、定时按摩／及时更 换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室 温／加盖棉被、床边护栏／夹板固定、留置导 尿管… • 请拟定该病人当前的护理计划。 • 从该病人的护理诊断着手解决。
• 健康史、身体状况评估（问诊、体格检查） • 辅助检查：查询实验室检查结果、B超检查前 准备 • 急症护理：配合医生施行导尿 • 治疗配合：合理使用药物 • 心理评估及护理：可在以上各项检查、治疗时 完成 • 健康指导
在诊疗过程中有何失误？应该如何处理？
• 第一次因呃逆不止就诊时没有询问病史。 • 前列腺增生患者禁用阿托品；对于老年男性，常规 应询问有无前列腺增生的表现，以指导临床用药。 1.按照“急性尿潴留”进行处理： • 先行非手术治疗，必要时行导尿术、留置尿管。 2.是否需要使用药物与阿托品对抗？为什么？ • 不需要。病人并无出现阿托品中毒，而且阿托品使 用剂量不大（0.5mg），使用时间已有10小时，在 体内残留药量已很小。 3.如果需要，应该使用什么药物？
这位病人肾结石发生的相关因素有哪些？ 经常在高温环境下工作和生活，平时不爱喝水。 病人出现剧烈绞痛和血尿的原因是什么？ 较小的肾盂结石活动度大，引起平滑肌痉挛； 结石对尿路黏膜造成损伤。 • 目前的主要治疗原则和护理措施有哪些？ • P208 治疗要点与反应；P210 护理措施
P222 思考题4.
实践十 学习情境一 P293
• 男性,45岁，因头部外伤8小时来院就诊。 家属述说伤后不省人事，持续2小时后清醒。 • 来院前1小时病人躁动，多次呕吐，此后又 不省人事。 • 查体:处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光 反应消失，左侧下肢病理反射阳性。 • 受伤当时曾做CT检查，提示颅盖骨折，折 线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。
• 当天的结肠造口护理的内容是什么？术后 2~3日、1周后、起床活动时、恢复饮食后 又该怎样实施结肠造口护理？ • P161 结肠造口（人工肛门）护理 • 对即将出院的病人，你将怎样指导病人使 用人工肛门袋？ • P162 指导病人使用人工肛门袋
实践十七 P299
• 作为值班护士，你考虑该病人发生了什么情况？ • 急性重症胆管炎。依据：雷诺五联征、腹膜刺 激征 • 考虑下一步可能采取什么治疗？应做哪些护理 准备？P182 AOSC的治疗原则 • 手术后应做好哪些方面的护理？ • 病情观察+T管引流+心理护理+健康指导
实践十六 P298
• 在实施此护理前，你在床边怎样与病人沟通？ 你能理解病人此时是什么心理状态吗？ • 防御性退缩阶段。护士应采取积极的态度，帮 助患者克服消极的情绪，鼓励患者多看造口， 并帮助患者做好肠造口的护理。同时，应注意 挖掘患者自我照顾的潜力，通过知识宣教及指 导，协助患者通过自理来满足生理需要。
• 杨某，女，48岁，被汽车撞伤2小时，腹痛，胸 闷气短。 • 脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压9.3/6.0kPa。 意识尚清楚，面色苍白，全身冷汗，四肢发凉。 挤压胸廓在胸左侧壁第7、8肋处有疼痛。左季肋 区可见皮肤擦伤，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张， 移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 • 其他查体未见异常。