与急救相关的大型设备（10万元以上）
名 称
型 号
名 称
型 号
急救车辆辆
品牌型号
购买日期
品牌型号
购买日期
相关科室配置
（含二级分科、导管室、麻醉科）
科 室
床 位
医师数
可出诊类别
申请、验收意见
医疗机构
申请意见
法定代理人：（盖章）
年 月 日
验收（核实）
人员意见
签 字： 年 月 日
处室意见
签 字： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 月 日
120急救站申请书
申请医疗机构名称（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
医疗机构代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）
隶属关系
⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它 （ ）
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
法
定代表
人
姓 名
主
管
院
长
姓 名
电 话
电 话
手 机
手 机
医务科科长
姓 名
急
诊
科
负
责
人
姓 名
电 话
电 话
手 机
手 机
占地
面积
建筑
面积
绿化率
（%）
建筑面积中
业务用房面积
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
急诊科面积
急诊科布局 (平方数)
抢救
单元
清创
缝合室
通讯
调度室
诊断室
观察室
治疗室
人员情况
医师(人)
高级职称
(人)
中级职称
(人)
主管领导
意见
签 字： 年 月 日
局长核批
签 字： 年 月 日
初级职称
(人)
姓 名
性
别
年龄
学历
职 称
从事临床年限
执 业
证 书 号
培训
证号
人员情况
护 士(人)
高级职称
(人)
中级职称
(人)
初级职称
(人)
姓 名
性
别
年龄
学历
职 称
护龄
执 业
证 书 号
培训
证号
人员情况
急救司机(人)
姓 名
性
别
年龄
学历
驾龄
驾驶证号
培训证号
设备情况
急救基本设备
名 称
型 号
数 量
名 称
型 号
数 量