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胃癌(贲门癌)诊疗进展
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我国现状
每年有近30万新病例
发病率高，早诊率低，日本50%以上的早诊率， 我国只有10%
90%以上为进展期癌
诊疗不规范,包括手术技术规范等没有统一规 范可供参考
5年生存率30%左右
没有符合自己国情的规范（2019年前）
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关于淋巴结的清扫
淋巴结清扫手术的临床经验证实，下段食管 的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左 动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则 向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的 淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转 移至下方的腹部淋巴结［14］。
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关于淋巴结的清扫
⑶随着手术根治性的提高，术后早期复发明显减少， 生存率亦获得改善。
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右胸顶淋巴结的重要性
由于食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走形， 而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源
于固有肌层，两者间很少交通，故而侵及黏
膜下层的早期食管癌淋巴结转移很少位于肿 瘤病灶近旁［23］，相反更易出现在颈胸交 界部的喉返神经旁淋巴结和胃食管交界部的 贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分 期如何，淋巴结清扫的重点均在于上述两个 部位［24］。
二野或三野淋巴结清扫术后局部复发率一般 低于20%，而常规术式后可高达30%～40%。 随着手术根治性的提高，患者术后的生存率 和生活质量亦获得改善，文献报道三野清扫 术后5年生存率均可达到40%～50% ［1719］，而传统术式鲜有高于30%者。
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因此新版《食管癌规范化诊治指南》要求清除 食管癌相应引流区域内淋巴组织，以保证手术 切除的根治性［9］
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上海市胸科医院对N分期的认识3
多因素分析显示，转移淋巴结的组数、野数 是影响食管癌手术的独立预后因素，而转移 淋巴结的不同枚数之间差异无统计学意义 ［4］，说明较之转移淋巴结的枚数而言，淋 巴结转移的范围能更好地涵盖肿瘤进展程度 的信息。
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上海市胸科医院对N分期的认识
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手术方式选择
其次，胸段食管鳞癌具有多中心起源的特点，文献报 道食管多病灶癌发生率高达18.8%～31%［10］，是 十分常见的临床现象。另外，食管黏膜下层具有丰富 的纵向淋巴引流，肿瘤侵犯淋巴管后在远离原发瘤床 的食管黏膜下形成转移灶也是食管鳞癌特有的临床现 象，其发生率亦可达到10%以上［11］。基于这两 个原因，胸段食管鳞癌手术的纵向切缘应尽可能行食 管次全切除，于颈部、胸顶或主动脉弓上水平进行吻 合，以保证根治效果，避免微小癌灶的残留。
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关于三野
鉴于三野淋巴结清扫是食管癌手术的极限， 这一结果说明淋巴结广泛转移提示该病例已 由局部病变转换为区域乃至系统性疾病，手 术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的 效果，在这种情况下诱导治疗比淋巴结清扫 更为重要。
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中国新指南（2019）
现代二野是中国首部食管癌诊治指南推荐术式
之增加，尤其是三野清扫后颈部吻合口瘘、喉返神经
损伤以及呼吸道并发症发生率较高，影响了患者的康
复以及术后的生活质量。因此合理选择淋巴结的清扫
范围以确保疗效、同时减少手术的负面影响是目前有 待解决的关键问题。
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选择性三野
以求在颈部淋巴结转移高危患者中进行针对性的清扫， 同时避免无谓的扩大手术引起的创伤［7］。如 Nakagawa等［25］提出只对胸上段肿瘤进行颈清扫， Noguchi等［26］则试图引入“前哨淋巴结”的概念， 仅在术中发现中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫。 鉴于超声判断颈淋巴结转移的敏感度和准确性很高， 本院近年来提倡超声指导下进行选择性淋巴结清扫， 取得了一定的效果［2］
没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病 变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域 性疾病(local-regionaldisease)。
如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区 域内的受累淋巴组织，则患者通过外科手术获得治愈 的机会将大大增加。
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淋巴结清扫 更有助于减少术后局部复发
与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润 至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a病例根治性切 除并无困难，故T3与T4a的划分是否合理尚有待大样本结果验证
而对于T4b病例而言，有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除
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根治性，进而使患者长期02生.03存.2。021
上海市胸科医院对N分期的认识1
不同数目淋巴结转移患者间5年生存率差异有 统计学意义(pN0～pN3分别为48%、32%、 12%和0)［4］（方文涛）
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上海市胸科医院对N分期的认识2
他们发现，无淋巴结转移、单组淋巴结转移 与2组以上多组淋巴结转移患者之间生存率差 异有统计学意义(48%、38%和11%)，并且如 果将淋巴结受累区域分为颈胸腹三野，则一 野淋巴结转移(34.2%)、二野(12.1%)与三野 淋巴结转移5年生存率差异有显著的统计学意 义(P<0.001)。
鉴于根治切除后单个(32%)、单组(38%)及单 野(35%)淋巴结转移患者仍能获得满意的长期 生存，而多组乃至多野淋巴结受累的病例即使 手术彻底切除亦难以获得理想的远期疗效［4］
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上海市胸科医院对N分期的认识
提示对于淋巴结广泛转移的病例而言，手术 切除作为首选治疗难以达到理想的效果。
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颈部淋巴结转移
第6版分期将胸上段肿瘤颈部淋巴结转移列为 M1a以示其预后好于胸中下段肿瘤，
新分期则将颈段食管旁淋巴结列入N分级， 将颈部大血管外侧的斜角肌前淋巴结列为M分
级［1］
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颈淋巴结转移预后评价
颈淋巴结转移的判定及其预后与手术方式有很大关联， 本院选择性三野清扫病例颈淋巴结转移达15.8%，其 中单纯颈淋巴结转移患者术后5年生存率仍可达20% ［2］。
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术式选择
左胸径路由于主动脉弓、左侧颈总动脉及锁 骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸 交界部的淋巴结予以清扫；右前胸径路的三 切口由于胸部前外侧切口暴露的局限性，亦 很难彻底清除上纵隔尤其是气管左侧的淋巴 结。相比之下右胸后外切口对上纵隔淋巴结 显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻 底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内 外行系统性淋巴结清扫的单位大多采用IvorLewis或McKeown术式。
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关于淋巴结的清扫
淋巴结转移是食管癌的重要预后标志，侵及黏膜下层 的早期食管癌即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴转移 ［12-14］。对食管癌患者的尸解结果表明，进食梗 阻等症状出现时73.0%～74.5%的患者已有淋巴结转 移［15］。临床研究也发现食管癌术后80%死于肿 瘤复发，其中淋巴结转移占40%以上［16］。
上消化道恶性肿瘤诊治进展-PPT文档资料
上消化道肿瘤诊治进展(2)
薛恒川
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食管癌部分
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关于NCCN指南
NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶 尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过 文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗 进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的 治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2019年 NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。
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手术方式选择
对于大多数实体肿瘤而言根治性切除都是最为重要的 预后因素之一，因此食管癌的手术方式也必须以彻底 切除为出发点进行选择。然而对于胸段食管鳞癌而言， 如何定义手术切除的根治性尚存在争议，如前所述， 由于胸段食管缺乏浆膜层，加之食管癌早期发现困难， 大多数患者就诊时肿瘤已浸润或超过食管外膜，故若 肿瘤已累及胸膜、心包、奇静脉或胸导管等周边结构， 则在考虑横向切缘时必须将病灶与受累结构一并切除， 方能保证根治效果、减少瘤床局部复发。
⑴病变未侵及重要器官(T0-4a，提示可根治 性切除)；
⑵淋巴结转移未超过6个以上(N0-2，无淋巴 结广泛受累)；
⑶无远处脏器转移(M0，颈淋巴结不含在内)。
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手术禁忌证
新分期中Ⅲc期以上疾病则被明确列为手术禁 忌证，包括：
⑴病变严重外侵(T4b)； ⑵多组、多野及多个淋巴结转移(N3)； ⑶全身其他器官转移(M1)。
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02.03.的临床研究始于20世纪80年代， 手术范围由中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)扩大至 上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)，而后又扩展至颈 部(三野清扫术)，其间不乏对清扫范围的争论。虽然 至今缺乏严格的前瞻性随机对照临床研究，不争的事
实是清扫范围越大，手术效果越好，但手术风险也随
N的新概念
淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立 预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N分级 的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为 根据淋巴结转移的枚数分为N1～N3 3个等级［1］。 大量的临床证据表明淋巴结转移数目与食管癌生存期 呈负相关［5-6］
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T4的新概念
新分期将T4进一步细分为T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除) 和T4b(侵犯主动脉、脊柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除) ［1］。本院研究结果发现T4b患者预后极差，即使术后辅以放疗化疗 等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a与T3病例间生存率差异无统 计学意义(28% vs 32%)［4］，这一结果再次提示根治性切除仍是食 管癌最重要的预后因素