• 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低 血糖，应避免酗酒和空腹饮酒
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低血糖可能诱因和预防对策
• 反复发生低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或 适当调高血糖控制目标
• 使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原 因，精心调整胰岛素治疗方案和用量
• 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品， 一旦发生低血糖，立即食用
*硝普盐反应方法 †血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L） ‡阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）
重度 >13.9 <7.00 <10 阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏迷
HHS
>33.3mmol/L >7.30 >18 微量 微量
无症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状
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低血糖可能诱因和预防对策
• 胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐 渐增加剂量，谨慎的调整剂量
• 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐， 如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量，有 可能误餐时应提前做好准备
• 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄 入
实验室检查
尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒； 血糖明显升高（16.7~33.3 mmol/L）
诊断
昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血 糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低者
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治疗方案（1）
对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。 DKA应按以下方法积极治疗：
低血糖未纠正： ●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 ●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不 易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注 ●意识恢复后至少监测血糖24~48 h
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糖尿病的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒 • 高血糖高渗综合征（HHS） • 糖尿病乳酸性酸中毒
– 严重低钾血症（<3.3 mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当 血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗
– 血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上
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15
治疗方案（2）
4. 去除诱因和治疗并发症
血糖在3.9 mmol/L以上，但距离下 一次就餐时间在1 h以上，给予含淀
粉或蛋白质食物
血糖仍≤3.0 mmol/L，继 续给予50%葡萄糖60 ml静
脉注射
低血糖已纠正: ●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还 可放松短期内的血糖控制目标 ●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病 ●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动 态血糖监测 ●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老 年患者的家属要进行相关培训
>320mmol/L <12
木僵/昏迷
糖尿病酮症酸中毒
• 1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发 生
• 常见的诱因
– 急性感染 – 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 – 饮食不当、胃肠疾病 – 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 – 精神刺激
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12
分类 主要症状
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）
中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）
重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷） 或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L
多尿、烦渴多饮和乏力症状加重; 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、 嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘 膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷； 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
– 每1~2 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量
– 当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10 U/kg/h
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治疗方案（2）
3. 纠正电解质紊乱和酸中毒
– 在开始胰岛素及补液治疗后 ，患者的尿量正常 ， 血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾
– 治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时 必须补钾
第三部分 低血糖、糖尿病并发症
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1
低血糖
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2
非糖尿病患者
低血糖诊断标准 血糖水平＜2.8mmol/L
接受药物治疗的糖尿病患者 血糖水平≤3.9mmol/L
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3
可引起低血糖的药物
• 胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 • DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险
较小 • 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致
低血糖
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4
低血糖的临床表现
交感神经兴奋
心悸 焦虑 出汗 饥饿感
中枢神经症状
神志改变 认知障碍
抽搐 昏迷
老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型 症状 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷
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5
严重低血糖
低血糖分类 需要旁人帮助，常有意识障碍
症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状
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8
低血糖治疗流程
怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断； 无法测定血糖时暂按低血糖处理
意识清楚者
意识障碍者
口服15~20 g糖类食品 (葡萄糖为佳)
给予50%葡萄糖液20~40 ml静推,或胰 高血糖素0.5~1 mg，肌注
每15 min监测血糖1次
血糖仍≤3.9 mmol/L，再 给予葡萄糖口服或静推
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DKA及HHS的诊断标准
血糖（mmol/L） 动脉血pH 血清HCO3-
（mmol/L） 尿酮*
血酮* 血浆有效渗透压†
阴离子间隙‡
精神状态
轻度 >13.9 7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
DKA 中度 >13.9 7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
1. 补液
– 纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体
– 补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状 况决定输液量和输液速度
– 患者清醒后鼓励饮水
2. 胰岛素
– 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1 U/kg/h，如在 第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加 倍