肝脓肿护理查房
潜在并发症:低血糖的可能
护理目标: 病人住院期间了解低血糖的症状及处理方法,若发生低 血糖能得到及时有效处理。
护理措施: 1.遵医嘱监测三餐前加午夜血糖,观察病人血糖变化情 况,或病人有无头晕、出汗、心悸等症状,及时汇报医生 ,协助处理。 2.向病人讲解低血糖反应的症状及危害性,教会其低血 糖反应、自我急救措施,指导身边备糖果、饼干,以备不 时之需。 护理评价:病人了解低血糖的症状及应对措施,未发生低 血糖。
自理能力下降——与病人活动无耐力有关
护理目标: 病人住院期间基本生活需要得到满足。 护理措施: 1.病人Barthel评分51分,为中度依赖,在家属的配合 下完成全部生活护理。如洗漱、进食、更衣等。 2.将病人所需物品放于床边易取之处 。 3.每周协助病人修剪指甲一次,按需更换床单元。 4.将呼叫器放在病人手边,听到铃声立即予以答复。 护理评价:病人基本生活需要得到满足。
皮肤完整性受损——与病人长期卧床有关
护理目标: 病人在住院期间不因护理不当发生压疮。 护理措施: 1.根据病人活动情况,督促病人2小时翻身一次。 2.每班交接时检查病人皮肤情况,观察肛周及受压处 的皮肤有无发红等现象。 3.反复告知病人及家属皮肤护理的重要性。 4.保护皮肤,保持床褥清洁、干燥,使用便盆时动作 轻巧,勿强行推、拉,防止擦伤皮肤,保持会阴部清洁 干燥。 护理评价:病人未发生压疮。
知识缺乏 :缺乏肝脓肿疾病及护理相关知识
护理目标: 病人及家属一周内了解药物的作用、用药的注意事项 及肝脓肿穿刺后观察的相关事项。
护理措施: 1.告知病人药物的名称、作用及注意事项,如有用药 后不良反应及时汇报。 2.告知病人肝脓肿穿刺后注意观察病人有无出血情 况。 3.告知病人肝脓肿穿刺后监护仪使用的目的,取得病 人配合,若监护异常报警及时汇报。 4.介绍肝脓肿预防和治疗的一般知识;指导病人遵守 治疗、护理要求。 护理评价:病人及家属了解用药的作用及注意事项、肝 脓肿穿刺后观察的相关事项。
问题
1.什么是肝脓肿? 2.肝脓肿的分类有哪些? 3.肝脓肿有哪些临床表现? 4.如何对病人及家属进行踝泵运动的指导?
肝脓肿
概念:肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微 生物引起的肝脏化脓性病变。若不积极治疗,死亡率可高 达10%~30%。 分类:细菌性肝脓肿(最常见致病菌:大肠杆菌和金黄色 葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染,常为多种细菌所致 的混合感染)、真菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿。
病情 汇报 护理评估 轮椅入院神志清楚 T: ℃ P: 次/分 BP: / mmHg R: 次/分 风险评分
Braden评分 分 Barthel评分 分 跌倒坠床风险 分 DVT评分 分 NRS评分 分
主要化验
血常规:WBC *10^9/L,NE% %,RBC *10^12/L Hb g/L,PLT *10^9/L 血沉: mm/h 超敏C反应蛋白 mg/L 肌钙蛋白:<0.012ug/L 凝血四项:PT 时间 s ,FBG g/L,D-二聚体 mg/L FEU 电解质:K mmol /L,Na mmol /L,Cl mmol /L Ca mmol /L。 总蛋白 g/L ,白蛋白 g/L 血气分析:氧分压 mmHg,二氧化碳分压 mmHg 随机血糖: mmol/L 糖化血红蛋白 % 尿酮体 ,尿糖
护理评价:病人住院期间未发生感染性休克。
潜在并发症:深静脉血栓
护理目标: 病人住院期间不发生深静脉血栓。 护理措施: 1.病人D-二聚体明显异常,每日观察病人下肢有无肿胀、 皮温改变、颜色异常情况,动态观察病人生命体征,若出 现呼吸困难及氧饱和度异常及时汇报医生并协助处理。 2. 向病人讲解静脉血栓的危害及临床表现,病人卧床 期间进行踝泵关节运动,每日8-10次,每次4-5分钟。肝 穿术24h后鼓励并协助病人下床缓慢活动,围绕病室步行 20分钟。 3.遵医嘱输注血必净、丹参川穹补液,用药后观察有无 牙龈出血、皮肤出现瘀点瘀斑、及大便发黑等不良反应。 4.遵医嘱检查病人凝血象的指标。 护理评价:病人无出血情况,未发生深静脉血栓。
电解质紊乱
护理目标: 病人住院期间电解质变化能得到及时处理。 护理措施: 1.观察病人有无恶心、呕吐等情况,听取病人有无四 肢乏力主诉;观察病人心电图的波形及变化。发现异 常及时汇报医生配合处理。 2.建立静脉通道,遵医嘱每日静脉补钾1g,并予氯化 钠静脉输注。 3.指导病人进含盐高的饮食:咸菜、咸瓜等。 4.监测病人电解质水平,告知病人及家属检验结果。 护理评价:病人及家属了解低钾低钠的症状,电解质紊 乱已纠正。
护理诊断
护理诊断
感染
腹痛 营养失调:低于机体需要量 电解质紊乱 知识缺乏 自理能力下降
相关因素
与病人抵抗力低下有关
与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关 与病人纳差、机体高消耗有关 与病人纳差有关 与病人缺乏糖尿病及肝脓肿相关知识 有关 与病人活动无耐力有关
潜在并发症
感染性休克的可能;出血的可能(与 肝穿刺有关);深静脉血栓的可能; 低血糖的可能;受伤的危险(跌倒、 坠床)
主要检查
MRCP:
CT:
B超:
治疗经过
文字 文字 文字
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文字
文字
文字
文字
主要化验
35 30 30.26 31.61 24.01 21.7 18
2521.66 20
15 10 5 0 7/11 7/13 7/15
7/17
7/19
D-二聚体单位mg/L FEU
肝脓肿的临床表现
起病急 寒颤和高热: 最常见的早期症状。 驰张热,39-40℃,伴多汗、脉速。 肝区疼痛: 持续性钝痛。 可有右肩牵涉痛,胸痛。 全身表现: 乏力、食欲不振、恶心和呕吐 全身中毒性反应。 体征: 有时可触及肝脏肿大,肝区有压痛、叩击痛。
细菌性肝脓肿的辅助检查
1.血常规:白细胞计数增高,中性粒细 胞增高 肝功能: 轻度升高 血沉:增快 CRP:升高 2.X线检查:右膈肌抬高,活动度受限。 B超:首选,明确部位、大小。 CT、MRI、肝动脉造影 3.诊断性肝穿:抽出脓液,是确诊的重要 手段
潜在并发症:有感染性休克的可能
护理目标: 病人住院期间及时观察病情变化,如发生休克能得到 及时有效处理。 护理措施: 1.入院后监测病人体温、血压、心率的变化,观察病人 有无腹痛、反跳痛、肌紧张的情况;记录病人尿量。病 情变化时及时汇报医生配合处置。 2.建立静脉通路,遵医嘱予药物抗感染治疗。 3.遵医嘱予氧气吸入,保持呼吸道通畅。 4.告知病人休克的临床表现,指导病人如有不适及时告 知医护人员。
疼痛——与肝脓肿炎症刺激、肝包膜牵拉有关
护理目标: 病人住院期间疼痛得到缓解。 护理措施: 1.病人腹痛时及时进行NRS评分,协助病人取侧卧位,分散 病人注意力,疼痛评分≥3分时,给予止痛治疗。 2.向病人解释疼痛的原因,安抚病人情绪,指导家属给予 情感支持。 3.每小时巡视病人,观察腹痛的性质、部位、持续时间, 异常时及时汇报医生。 4. 病人行肝脓肿穿刺术后,观察有无腹痛腹胀,有无出血 情况。 护理评价:病人*月*日后未再出现明显腹痛腹胀情况。
潜在并发症:有跌倒、坠床的可能—— 与病人乏力有关
护理目标: 病人及家属住院期间了解防跌倒、坠床知识并配合执 行,病人不发生跌倒、坠床事件。
护理措施: 1.病人预防跌倒、坠床风险评分为4分,指导家属留 陪,病人下床活动动作缓慢,穿防滑鞋等相关注意事项。 每日评价病人安全教育掌握程度,针对性强化教育。 2.床栏拉起,床头放防跌倒、坠床的标识,每日评估 每班交接。 3.巡视病房时发现地上明显水迹,及时清理,以防病 人滑倒。 4.病人外出检查时由家属及工勤人员陪同。 护理评价:病人住院期间未发生跌倒、坠床。
阿米巴性肝脓肿
真菌性肝脓肿
血培养 细菌培养阳性 粪检查 无特殊
治疗
抗细菌治疗有效
抗阿米巴治疗有效
抗真菌治疗有效
细菌性肝脓肿的病因、病理
细菌性肝脓肿的病因、病理 病理(感染初期)
化脓性 细菌侵 入肝脏 局部炎 性改变 形成小 脓肿 治疗有 效则吸 收机化
病理(继续发展)
破坏 肝 组织 小脓肿 相互融合 形成 大脓肿 毒素吸 收入血 致严重 感染症 状 向周围 腔隙穿 破致 严重并 发症
护理重点和难点
1.饮食与营养 病人糖尿病基础,机体处于高消耗状态,白蛋
白低,流质、半流质饮食不利于血糖控制,高
血糖不利于感染的控制
2.下肢深静脉血栓的预防
病人D-二聚体显著异常,不能进行药物抗凝, 仅通过基础预防方式预防血栓的发生
感染——与病人抵抗力低下有关
护理目标: 病人住院期间感染得到及时的控制,不发生新的感染。 护理措施: 1. 每日监测病人体温,观察咳嗽咳痰的情况,及时汇报医 生,鼓励病人每日饮水1500ml左右。 2.遵医嘱予抗感染药物使用,观察病人腹痛腹胀情况是否缓 解,体温有无上升及不良反应。 3.病人肝穿刺术后,协助病人翻身拍背、床上运动。 4.病房每日开窗通风两次,每天检查病人口腔,指导病人饭 后漱口。 5.监测病人血糖,及时遵医嘱予降糖治疗,控制血糖。 6.观察病人有无感染性休克表现,记录尿量,监测生命体征。 护理评价:病人未出现口腔、皮肤及其他感染情况。
抗生素 抗生素+经皮穿刺引流 抗生素+真菌性、阿米巴性肝脓肿
治疗要点:阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗,首先 考虑内科保守治疗,全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药 物,其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。
肢体的被动运动——踝泵运动
概述:踝泵运动就是通过踝关节的最大背伸、跖屈以及环绕 运动,起到像泵一样的作用,促进下肢的血液循环和淋巴回 流。 1.一组动作完成,稍休息后再进行下一组动作。反复地屈伸踝关 节,最好每个小时练习4~5分钟,一天练习10-12次。 2.练习时环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度,或增加疼痛感。 如体力不够或疼痛感剧烈,只做屈伸动作也可以达到效果。 3.下肢骨折的患者禁忌做环绕动作。