作业单位 作业单位 负责人 作业内容 吊装工具
名称
吊装作业许可票
属地车间
项目 负责人
作业名称
作业地点
JHA 编号 起吊重物 质量（t）
NO.TWSN-AQ-DZ-0000001
17 吊运零散件时，必须使用专门的吊篮、吊斗等器具，吊篮、吊斗等不应装满；
禁止起吊的情况：1）无法看清场地、吊物，指挥信号不明；2）起重臂吊钩或吊物下面 有人、吊物上有人或浮置物；3）重物捆绑、紧固、吊挂不牢，吊挂不平衡，绳打结， 18 绳不齐，斜拉重物，棱角吊物与钢丝绳之间没有衬垫；4）重物质量不明、与其他重物 相连、埋在地下、与其他物体冻结在一起；5）安全装置失灵，不准吊装； 起吊重物就位时，司索/辅助人员应与吊物保持一定的安全距离，用拉绳或撑杆、钩子 19 辅助其就位 因生产需要必须夜间作业，作业现场应有足够的照明，设置夜间警示灯；制定夜间吊装 20 作业方案，并经主要负责人批准实施；作业时升级管理，使用 36V 以下防水型灯/36V 以 下防爆型灯；
8 作业前检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠；
9 禁止利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点；
22 作业过程中应先用低高度、短行程试吊； 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机
23 械的操作规程；
24 地下管线、线缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实； 25 作业高度和转臂范围内，无架空线路； 26 作业前对作业人员已进行安全教育及作业安全交底； 27 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准； 28 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员； 29 作业完成后现场杂物已清理； 30 其他安全措施： 本人已得到作业风险和措施的告知，清楚本次作业可能存在的危险，并已确保落实了相关的安全措施，明 确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
在输电线路附近作业时，起重机械的安全距离应大于起重机械的倒塌半径并符合 DL409 5 的要求；不能满足时，必须停电后再进行作业（□ 35 千伏以下安全距离 3 米，□110
千伏以下安全距离 5 米，□220 千伏以下安全距离 6 米）；
6 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器；
7 异常天气（雨、雪、雾天）及五级以上(含五级)风时，禁止露天作业
作业开始时间： 年 月 日 时 分 作业结束时间：
年 月日 时 分
作业延期： 审批人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
人员 变 更
审批人：
完工验收人：
备注：1、三级、二级吊装作业由设备管理部门审批，一级及特殊吊装作业由总经理审批（主要负责人出 差或其他无法签批的情况时由分管负责人批准）；2、审核与会签类似，根据各部门范围确定；3、作业票 一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。 已做过 JHA 分析，可在安全被交底人员一栏填写： 已进行 JHA 分析，确认安全措施。
素辨识 □坠落 □落物 □掩埋 □噪声 □高压 □粉尘 □ 设备密集 □湿滑跌倒 □其他：
作业许可 期限
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 止
序号
安全措施
确认人
1 经确认，在吊装机械的承重范围；
2 编制的吊装作业方案，已经主管部门和安全管理部门审核批准；
3 吊装作业人员持有法定的有效的证件；
4 吊装现场已设置警戒护栏/警戒线、安全警示标志，并设专人监护非作业人员禁止入内；
安全交底人员：
被交底人员：
作业人员：
作业单位监护人
属地监护人
属地车间审批意见
年 月 日 时分
设备管理部审批意见
年 月 日 时分
安全管理部门审核意见
年 月 日 时分
主要负责人审批意见
年 月 日 时分
10 将建筑物、构筑物作为锚点，必须经生产部门审查核算并批准； 11 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号； 12 已与项目负责人取得联系，建立联系信号； 13 任何人发出的紧急停车信号，起重机械操作人员均应立即执行； 14 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离； 15 停工和休息时，禁止将吊物、吊笼、吊具和吊索悬在空中； 16 吊物捆绑牢靠，吊点和吊物的重心应在同一垂直线上；严禁歪拉斜吊；
吊装人员
吊装指挥
21 作业人员按规定佩戴防护器具和个体防护用品
特殊工种 作证号
特殊工种 作业证号
作业等级
□一级（m ＞ 100t） □二级（40t ≤ h ≤100t） □ 三级（m＜40t）
涉及到的其 □受限空间 □动火 □登高 □盲板抽堵 □临时用电 □动土 □断路
它特殊作业 □其他：
危险危害因 □爆炸 □火灾 □灼伤 □烫伤 □机械伤害 □中毒 ☑辐射 □触电 □泄漏 □窒息