• 黄石中石油昆仑城投燃气有限公司（以下简称黄石公司）由中国石油 管道局与黄石市城市建设投资开发公司合资建立，于2003年11月成立 ，2008年7月重组进入昆仑燃气有限公司，股比占80%，行政上隶属 湖北分公司管理，黄石公司证照齐全，下设生产运营部、质量安全环 保部等五部一室，有维强修中心等四个基层站队，共有员工176人， 为黄石市10万余用户供气。
责任追究
• 1、黄石公司操作工卢某、李某，对事故负 直接责任。鉴于已在事故中死亡，不在追 究责任；
• 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责 任，给予留用查看一年处分；
• 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要 责任，给予留用查看一年处分；
• 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事 故负主要责任，给予撤职处分。
基本情况介绍
• 置换方案基本情况
• 在原∮219管线上安装等径三通，采用氮气置换空气，天然气置换氮 气的方法对新建的1200米管线进行置换。在上游阀井放散阀处注入氮 气，在末端阀井放散阀加装放散装置进行放散。
• 按照置换方案，报经黄石市政燃气办同意，该方案的实施时间8：00 到17：00,停气影响酒店1户，居民用户约150户。
责任追究
• 5、黄石公司质量安全环保部负责人，对事故负主要领导责任，给予 降职处分。
• 6、黄石公司副总经理、安全总监，对事故负主要领导责任，给予降 职处分；
• 7、黄石公司总经理，对事故负重要领导责任，给予免职、降级处分 ；
• 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事故负重要领 导责任，给予记过处分；
• 三是现场指挥组负责人员应在现场组织实施投产置换，但 实际未在现场。
• 四是现场专职安全监督检查人员没有尽到职责。
责任追究
• 此事故为一般A类生产安全责任事故。 按照事故处理“四不放过”的原则， 依据《中国石油天然气集团公司生产 安全事故与环境事件责任人员行政处 规定》和《中石油昆仑燃气公司生产 安全事故与环境事件责任人员行政处 分实施细则》，对事故责任人给予责 任追究如下：
原因分析
• 间接原因
• 一是放散点处作业人员在未安装放散装置的情况下告知注 氮点具备注氮条件。
• 二是现场监管人员未按置换方案要求，进行置换前作业条 件的符合检查。
• 三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实，仅凭现场电 话汇报认为置换作业条件具备就下达注氮置换作业指令。
• 四是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强，对氮气引起 窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。
• 2014年4月29日8时50分，副总经理于某带领生产运营部 、质量安全环保部、工程技术部、维抢修对及施工单位的 相关人员进行了现场交流。
• 9时对20米碰头管段氮气置换后，进行三通安装施工。 • 15时40分，安装三通完毕，进行焊缝探伤检测，探伤检测
合格。
事故经过
• 16时10分，现场四名操作工和一名安全员开始准 备作业，按分工去各自岗位，因注氮点无监护人 员，安全员留在注氮点监护，注氮点按要求连接 注氮装置，放散点的操作工卢某和李某在没有按 置换方案安装临时放散装置的情况下入井打开放 散阀，注氮点人员卞某向放散点人员确认是否可 以注氮，放散点人员回复可以注氮，卞某电话请 示维抢修队长张某是否注氮，维抢修队长未核实 现场情况下,同意注氮并下达指令。
事故经过
• 17点,开始注氮。17时30分左右，巡检人员胡某从注氮点 开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某，未检测阀井气体 浓度，直接下井，卢某进井操作昏迷，监护人人员李某发 现卢某昏迷，李某未戴任何防护工具，直接跳入井中施救 ，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡某协助李某往外拉 卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某立即通知注氮点 停止注氮，巡检人员胡某立刻上报维抢修队长，并拨打 120，黄石公司启动应急预案应急小组立即赶往现场，胡 某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某进入 井施救，胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救 ，黄石公司应急救援人员到达事故现场。
事故经过
• 17时55分，120救护车到达现场施救，120 救护车将伤员送医院抢救。
• 18时伤员送达黄石市二医院进行抢救，经 医院多方努力，于当晚宣布卢某、李某抢 救无效死亡。
原因分析
• 直接原因
• 放散人员未按置换方案在末端阀井放散阀 处安装放散设施，造成氮气在末端阀井内 放散并聚集，作业人员进入阀井内操作时 窒息昏迷，现场监护人员未佩戴防护用具 入井盲目施救，造成两人氮气窒息死亡。
湖北黄石4.29氮气窒息亡人 事故
• 2014年4月29日17点30分，中国石油昆仑燃 气有限公司湖北分公司所属黄石中国昆仑 城投燃气有限公司在黄石市黄石大道北延 段中压钢制燃气管道置换通气操作时，发 生氮气窒息事故，造成2名员工死亡。
基本情况介绍
• 湖北分公司及黄石公司基本情况
• 中国石油昆仑燃气有限公司湖北分公司成立于2010年12月，下辖黄石 、荆门、咸宁等14家项目公司，现有员工894名。
事故经过
• 2014年4月25日，黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段 置换方案上报至公司生产运营部，生产运营部现场勘查后 ，审核通过了该方案，主管副总经理批准后，确定置换时 间为4月29日。
• 2014年4月27日上午，安全总监吴某、维抢修队长张某、 生产运营部经理聂某对现场作业人员进行了培训，对方案 的各个环节进行了明确，对各作业组现场操作步骤进行了 要求。
• 五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间压力。 • 七是放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。
原因分析
• 管理原因
• 一是投产作业的规定及要求贯彻落实不到位，三违行为没 有得到有效扼制。
• 二是进入阀井作业属于有限空间作业，但在实际执行中， 进入有限空间作业许可执行不到位。
• 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产第一责任人，对事故 负有重要领导责任，给予警告处分；
• 10、湖北分公司党委书记，按照安全生产一岗双责的要求，给予诫勉 谈话；
• 11、对于昆仑燃气公司总经理、副总经理、安全总监、总经理助理、 安全副总监、生产运行处处长、分管业务的副处长、质量安全环保处 处长分别给予经济处罚。