四是要加大 对生产现场的管理力 度，对危险、危害部 位必须设置明显的警 示标识，履行告知义 务，防止外来人员进 入危险区域受到伤害。
六、防范措施
五是查处施工过程中违章行为，特别是 习惯性违章行为。杜绝生产组织的随意性，严格 执行劳动纪律和操作规程，加大对违章行为的处 罚力度，尤其是要严厉查处基层干部带头违章作 业和违章指挥行为。
二、事故经过
消防队员和 120 救护人员将马×等 3 人从罐内救ห้องสมุดไป่ตู้，抢救 无 效 死 亡 ， 经 法 医鉴 定， 3 人均为氮气窒息 死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因 卧式阻火 器水封罐内充满氮 气，造成进入罐内 马×、余×、赵× 窒息并迅速昏迷， 导致死亡。
三、事故原因分析
2、间接原因
（ 1 ）合成氨装置系统进行吹扫、置换并 充氮保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工 单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全 技术操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或 窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容 器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应 的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。” 的规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护 措施的情况下，违章进入罐内作业。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司
“2.20” 氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。 2 月 19 日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
三、事故原因分析
3、管理原因 球罐公司在施工作业 前没有按正常的生产程序报告 就自行组织施工，也没有按照 化工检修项目要求安排施工。 造成此次生产组织混乱，双方 安全责任不清。施工单位施工 作业前未编制“两书一表”， 建设单位也没有对施工单位的 施工方案及“两书一表”进行 审查。
三、事故原因分析 3、管理原因
四、事故教训
7、必须提 高员工的应急能力， 加强对员工的应急防 护知识培训，大力提 高员工的应急能力。 在异常条件下能采取 有效的应急救护措施， 避免事故扩大。
六、防范措施
一是要认真查 找基层单位安全管理上 存在的问题，加大对车 间危险区域的安全管理 力度，强化对生产检修 过程的监督检查，贯彻 落实各项安全生产规章 制度，确保化工装置安 全运行。
四、事故教训
1 、必须加大对基层管理人员的安全培训 教育，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全 生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部 违章，完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国 家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对 外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教 育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进 行安全监管。
四、事故教训
3、必须强化施 工现场的安全管理，严格 执行各项安全规章制度， 严格落实各项操作规程。 对化工装置区域的所有施 工作业，尤其是临时检维 修项目，生产单位和施工 单位都要按照程序办事， 对特殊作业必须办理作业 许可。
四、事故教训 4、在涉及甲乙双 方或多方的作业施工及炼 化装置的检维修施工等作 业时，必须签定安全合同 或安全协议，制定施工方 案，按程序对施工方案进 行确认，明确各方责任义 务。在生产作业过程中， 双方要认真履行安全合同， 严格贯彻执行安全生产有 关规定，强化劳动用工管 理，确保安全施工。
四、事故教训 5、在施工作 业前，必须切实加强风 险评估管理、检维修方 案管理，制定突发事故 应急预案，对可能存在 的危险源及作业风险要 进行全面细致的辨识分 析。生产单位要向施工 作业方进行安全交底， 施工单位要制定检修施 工方案。
四、事故教训
6 、必须严格落实各类作业票审批制度， 加强各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履 行审批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工 前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
三、事故原因分析
3、管理原因 （3）施工单位规章制度 执行不严格。球罐公司人员安全意 识淡薄，对施工作业过程中存在的 危害没有进行识别、评估，未采取 有效的风险控制和削减措施。没有 执行“进入容器、地沟或窖井等有 限空间内进行施工作业，作业前应 对易燃、易爆、有害气体进行分析 并办理作业许可证。”的规定，在 没有采取防护措施的情况下作业。
三、事故原因分析
2、间接原因 （ 2 ）出现险情后，在未采取有效措施 的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因 （1）临时性检维修 项目生产组织混乱，安全责 任不清。合成氨车间对这次 临时性的检维修项目没有按 照正常的检维修项目安排任 务，没有下达书面检维修项 目任务通知单，没有对现场 进行技术交底，也没有告知 安全注意事项。
六、防范措施
二是要按照 HSE 管 理 体 系 要 求 ， 编 制临时检修项目任务书， 明确临时检修项目负责 人，认真进行检修安全 技术交底，编制和实施 “两书一表”。
六、防范措施
三是要加强基 层单位和建设项目的异 体监督，派驻专职安全 监督，确保严格履行安 全管理程序和各项规章 制度。
六、防范措施
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进 入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来 人员进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内 部治安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司 （集团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批 单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证 件，方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域 人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行 证”，凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦， 整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析
3、管理原因 （4）基层干部集 体违章。球罐公司领导违 章组织生产，违规进入罐 内作业，盲目进行施救， 导致事故的发生和扩大。 合成氨车间领导对此次施 工作业重视不够，违反规 定，对现场失控漏管。
三、事故原因分析
3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。