未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣3分
指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分
评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分为0分，无负分值）
缺漏应有的专科检查，每处扣1分
专科检查
2分
辅助检查
1分
无记录，不得分；记录不全，每处扣0.5分
初步诊断
4分
诊断不规范，扣1分
修正、确定、补充诊断时未记录，扣1分
诊断错误，不得分
医师签名
1分
未标明医师职称，扣0.5分
无医师签名，不得分
病程记录基本要求
2分
一项不符合要求，扣1分
首次病程记录
10分
格式不规范，扣2分
未能全面反映病例特点，扣3分
诊断依据与鉴别诊断阐述欠充分，扣3分
中医辨证辨病依据不准确或不全面，扣3分
对待查病例未列出可能性较大的诊断，扣3分
诊疗计划不符合病情，扣2分
即刻措施欠详细，扣1分
辨证治疗与临床资料不符合扣4分
日常性病程记录
30分
应记录未记录或记录不全，每一处扣5分
各种记录的格式不符合规范，每处扣2分
住院病历质量评价标准
检查内容
应得分
评价标准
扣分
实得分
住院记录一般项目
1分
缺一项扣0.2分
主诉
2分
不规范、不简明各扣一分
主诉不相一致，扣3分
内容每缺一项扣2分
缺刻下症扣2分；伴随症状未记录扣一分
缺乏条理性扣3分
再次或多次入院记录书写“现病史”未对本次
住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，扣2分
不合理用药，每处扣2分
针对主病主证使用中成药无辨证，每处扣2分
日常性病程记录
30分
长期医嘱用药无记录无分析，每处扣2分
对病情变化无中医分析内容，每处扣5分
对更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录，每处扣5分
其它记录
4分
每一缺项，扣2分
记录格式不规范、内容不完整，每处扣1分
住院医师查房制度
4分
记录错误不得分
既往史
2分
有遗漏，每一项扣0.5分
记录错误，每项扣1分
个人史
1分
有遗漏，每一项扣0.5分记录错误每项扣1分
婚育史
1分
有遗漏，每一项扣0.5分记录错误每项扣1分
家族史
1分
有遗漏，每一项扣0.5分记录错误每项扣1分
体格检查
6分
遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分
缺乏条理性，扣1分
体征记录错误，每处扣1分
记录有遗漏，每处扣1分
主治医师查房制度
10分
未及时查房，扣2分
查房无中医内容，扣5分
指导作用不明显，扣2分
未及时准确纠正病历中诊疗缺陷，扣2分
指导诊疗措施错误或无具体诊疗意见，不得分
科主任或副主任医师查房规定
10分
未及时查房，扣4分
查房无中医内容，扣5分
指导作用不明显，扣3分
对急危重疑难患者查房未体现中医药学术进展及国内外医学新进展，扣4分