胸腺瘤与肌无力危象胸腺位于前纵隔，由第3、4对咽囊上皮细胞发育所成。

胸腺的组织结构是外为皮质和在内的髓质两大部分构成，外部皮质充满淋巴细胞。

典型的胸腺瘤是指发源于正常胸腺的上皮样细胞，不取决于淋巴细胞成分的多少。

生殖细胞瘤、类癌、恶性淋巴瘤也可以发生在胸腺，但不昌胸腺瘤。

胸腺瘤的发病率占纵隔肿瘤的10%-20%，是纵隔癌伴最常见的三种肿瘤。

高发年龄在40-50岁，男女发病率相似。

[诊断要点]近半数的病人早期无临床表现，约15%-50%以不典型的重症肌无力为首发症状，如易疲劳、吞咽困难而又无食道X线的阳性表现、眼睑易下垂、胸闷或呼吸困难无ECG 和无肺部X线异常表现，当休息后可以暂时缓解等，随肿瘤体积增大表现肺、支气管受压，部分病人表现咳嗽、低热、胸痛、消瘦、气急或声嘶等。

出现所述症状提示肿瘤外侵，可能预后不良。

常规X线片可见纵隔阴影增大，胸部CT可以进一步明确诊断与分期。

[病理分类]分三种类型：上皮细胞型、淋巴细胞型、和混合型；分型：A.良性-包膜完整；B.恶性：Ⅰ型-浸润型，Ⅱ型-胸腺癌。

免疫组化：肿瘤上皮示Keratin(+),Leu-7(+/or-),CEA(+),胸腺素a1激素阳性，这是胸腺瘤更特异的标记。

临床使用更方便的方法是分为浸润型和非浸润型两大类。

恶性胸腺瘤多指浸润型胸腺瘤。

[临床分期]1.临床病理分期：Ⅰ期，肿瘤包膜完整，镜下无包膜浸润。

Ⅱ期，肉眼见肿瘤侵犯纵隔脂肪组织或胸膜、镜下包膜浸润。

Ⅲ期，肉眼见肿瘤侵犯周围组织，如心包、肺、上腔静脉和主动脉。

Ⅳa期，胸膜或心包扩散。

Ⅳb期，淋巴结或血行扩散。

2.TNM分期：T-原发肿瘤T1-肉眼包膜完整，镜检无包膜浸润。

T2-肉眼肿瘤粘连或侵犯周围脂肪组织或纵隔胸膜，镜检侵犯包膜。

T3-肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管和肺等。

T4-胸膜和心包扩散。

N-区域淋巴结N0-无区域淋巴结转移；N1-前纵隔淋巴结转移；N2-除前纵隔淋巴结转移外，还转移至胸内淋巴结；N3-锁骨上淋巴结转移。

M-远处转移M0-无远处转移M1-远处转移，但胸外淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移除外。

临床分期：Ⅰ期T1；Ⅱ期T2；Ⅲ期T3；Ⅳa期T4，Ⅳb期TanyN1-3、TanyNanyM1。

[治疗原则]无论是非浸润型或浸润型胸腺瘤，除非已有广泛胸内外转移者，外科是首选的治疗方法。

对浸润型胸腺瘤，即使认为已"完整"切除，术后仍应给予根治性放疗。

非浸润性胸腺瘤根治术后可进行严密观察，不必放疗。

一旦复发，争取再次手术加根治性放疗。

已有广泛胸内外转移者或手术无法切除的胸腺瘤，应采用局部放疗加化疗等综合治疗。

周际昌介绍Pescarmona的治疗方案：(1) Ⅰ、Ⅱ期髓质型和Ⅰ期混合型预后好，在根治术后不需辅助治疗。

(2) Ⅰ、Ⅱ期上皮型和Ⅱ、Ⅲ期混合型预后较好，尽可能手术根治切除。

所有病人都应行放射治疗；Ⅳ期混合型术后应行放射治疗和化疗。

(3) Ⅲ、Ⅳ期上皮型预后尚好，应试用根治术，术后放射治疗，所有Ⅳ期和部分Ⅲ期病人应行化疗。

Wilkins等提出治疗方案：(1) Ⅰ期胸腺瘤术后无需辅助治疗，仅需密切观察和随访；(2) Ⅱ期术后应行纵隔野放射治疗，剂量50Gy；(3) Ⅲ和Ⅳ期术后应放、化疗。

放射治疗：淋巴为主型给予肿瘤量在50Gy/5w。

上皮细胞为主型或混合型给予肿瘤量在60-70G/6-7w。

放射治疗已成为胸腺瘤姑息切除后的主要治疗方法，多用于Ⅲ期和Ⅳ期病人，可减少或预防肿瘤局部复发。

当胸腺瘤合并重症肌无力时，手术前后、放疗前后要做好预防危象出现的处理。

中国生物治疗网杨教授特别指出，可口服吡啶斯明30-60mg，3-4次/日；紧急时及时注射新斯的明0.5mg。

当出现副交感神经兴奋症状如腹痛、腹泻、呕吐、出汗、流泪、流涎等症状时，可用阿托品缓解。

麻醉禁用箭毒类肌肉松弛剂。

放疗时也要从小剂量开始，逐渐增量。

有文章介绍低剂量半射交替照射可以缩短胸腺瘤合并重症肌无力手术放疗后肌无力的时间。

在整个治疗和随访过程中，即使肌无力症状完全消失，切不可突然仃药，应逐渐减药，维持一段时间。

[化疗]1.术前化疗ADOC方案(ADM+DDP+VCR+CTX)治疗2个疗程，结果肿瘤切除，病情缓解。

另一例做术前动脉导管化疗，灌注DDP50mg/m2+ADM20mg/m2，使难以手术的肿瘤得以切除，无并发症。

ADOC方案(CR43%,有效率为91.8%)DDP50mg/m2,d1;ADM40mg/m2,d1;VCR0.6mg/m2,d3;CTX700mg/m2,d4;每3周重复×3-7个疗程。

2.全身联合化疗适应证：无法手术或术后、放疗后留有残余和复发的性晚期胸腺瘤病人，以及手术切除或放疗后有复发危险(高危)的病人。

ADOC方案(见前)。

欧洲肺癌协作组用DDP+VP16方案DDP60mg/m2,d1;VP16-120mg/m2,d1→3;3周为一周期，平均每例6周期，生存中位数3.4年。

其它不含DDP的化疗方案有：CAVP(CTX500mg,iv,d1;ADM20mg/m2,iv,d1;VCR1-2mg,iv,d1;PDN10mg/d,口服,尿激酶6000-24000u,iv ,d1)，1周为1个周期，共10周期。

COPP(CTX650mg/m2,iv,d1,8;VCR2mg,iv,d1,8;PCZ100mg/m2,po,d1-14;PDN40mg/m2,po,d1-14);4周为1周期，共1-6周期。

CVCP(CTX1000mg/m2,iv,d1;VCR1.3mg/m2,iv,d1;CCNU70mg/m2,iv,d1;PDN40mg/m2,po,d1-5);4周为1周期。

[预后]影响胸腺瘤的预后取决于肿瘤的病理与肿瘤的生物学特性。

一般说，包膜完整的手术切除预后好，期别越早疗效优于期别晚者，非角化癌、淋巴上皮样癌、肉瘤样癌、透明细胞癌和未分化癌有较高的侵袭性，病人通常在3年内死亡；鳞癌侵袭性中度，生存率超过50%；粘液表皮样癌、基底细胞癌的侵袭性较低。

病理中核分裂象较多，缺乏小叶状结构，呈浸润性生长，包膜不完整者预后差。

[进展]有学者用环孢霉素治疗52例MG(重症肌无力，肌肉特异性激酶(Musk)抗体阳性的胸腺瘤)经胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除、激素、硫唑嘌呤等治疗效果不佳的全身型重症肌无国病人，疗效评价采用平均残障评分系统(MD-SQ)来表示，治疗结束时的评分相比提示，病情有蹁改善。

最常见的副作用为血清CK增高、高血压、牙龈增生、多毛、肌痛、流感样症状。

研究表明环孢霉素对于严重难治性MG是安全有效的。

对MG用他克莫司和激素联合治疗2例重症肌无力伴发浸润性胸腺瘤、术后症状恶化的患者，结果取得非常好的治疗结果。

介绍病例62岁男性，术后服用强的松龙30mg/d。

术后3个月患者发生肌无危象。

解放军第458医院生物治疗中心杨博士认为，予丙种球蛋白(0.4g/kg/day×5d)治疗后，危象在10天内改善，后以他克莫司3mg/d与强的松龙联合治疗。

4个月后肌无力症状完全消失。

在其后随访的18个月中患者维持低剂量他克莫司治疗，强的松龙减量至7.5mg/d,未出现症状复发。

血他克莫司浓度在5.4-6.8ng/ml之间，血常规、肌酐、糖化血红蛋白正常。

例2情况相同。

作者认为低剂量他克莫司也许可以作为浸润性胸腺瘤术后单用激素疗效不佳或出现危象者的首选联合治疗药。

他克莫司早出最早用于器官移植后的抗排异治疗，所需剂量大，可引起感染、肾毒性和高血糖等不良反应。

作者认为低剂量他克莫司也许可以作为浸润性胸腺瘤术后单用激素疗效不佳或出现危象者的首选联合用药。

当然，还需要进行更大规模的临床试验，来验证他克莫司对于重症肌无力患者的疗效。

胸腺瘤尤其是恶性浸润性胸腺瘤常合并有典型或不典型肌无力，处理不当会发展成重症肌无力，危及病人的生命安全，临床医生必须认真对待。

重症肌无力是重点累及骨骼肌神经-肌肉接头处突触后膜后乙酰胆碱受体，其它部位(包括心肌、平滑肌、神经系统)也可受累及，属全身性自身免疫性疾病。

病变可发生在眼肌、面颈部肌肉、四肢肌肉、颅神经支配的肌肉及呼吸肌。

表现为肌肉无力及异常疲劳。

晨轻暮重，活动后加重，休息或用抗胆碱酯酶抑制后减轻。

也可发生在骨骼肌外全身其他系统，表现为心电图异常，麻痹性肠梗阻，尿潴留、癫痫、锥体束征、脑电图异常及植物神经系统受累，致心悸、低血压、少涎、多汗及精神障碍(定向障碍或听、视幻觉)等。

重症肌无力分型(Osserman分型)，Ⅰ型--眼肌型，仅眼肌无力，二年内无其它肌群受累及，对面神经或/和尺、正中神经低频重复电刺激检查，如是阴性则按眼肌型处理，如阳性则按Ⅱ型全身型处理。

Ⅱ型--全身型，四肢肌肉轻或中度无力伴眼肌⑴无或有球麻痹。

Ⅲ型--重度激进型，起病急，进程快，数周或数月内出现球麻痹及呼吸肌麻痹，对药物反应差，预后差。

Ⅳ型--迟发重症型，隐性起病，进展较慢，多在二年内由Ⅰ、Ⅱ型发展成球麻痹及呼吸肌麻痹，对药物反应差，预后差。

有胸腺瘤的重症肌无力后二型为多。

诊断：①受累肌肉连续使用后出现异常疲劳或加重，休息或用药后减轻的特征性肌无力病史。

②腾喜龙或新斯的明作诊断性试验，即注射后肌无力减轻或消失。

它可用来诊断重症肌无力，也可用于区别肌无力危象还是胆碱能危象。

③对重症肌无力可疑病例可作重复低频电刺激或肌电图检查，有利于诊断。

④乙酰胆碱受体抗体的测定，90%左右是阳性。

附：腾喜龙试验方法与注意点:取腾喜龙10mg,先静脉注2mg，无反应者，在半分钟内再注入8mg。

结果：①如重症肌无力者，30-60秒肌无力改善，持续约10分钟。

②如是肌无力危象，则30-60秒内肌无力改善，4-5分钟又肌无力。

如是胆碱能危象，则肌无力暂时加重伴肌束震颤。

如是反拗性危象，则无反应。

注意点：①餐后2小时后作试验。

②如服胆碱酯酶抑制，则在服药后2小时后作试验。

③应在有相应急救设施条件下方可进行。

④不同肌群对试验反应不同，应重点观察影响最大的肌群(如球肌，呼吸肌)。

⑤晚期、严重病例试验可为阴性，故不能单凭试验阴性而否定重症肌无力的诊断。

分期：(1985年Verley分期法)Ⅰ期包膜完整，无浸润，完整切除。

Ⅰa期与周围无粘连；Ⅰb期与纵隔结构纤维粘连。

Ⅱ期局部浸润即包膜周围生长至纵隔脂肪组织及邻近胸膜或心包。

Ⅱa期完整切除；Ⅱb期不完整切除伴局部肿瘤残存。

Ⅲ期肿瘤大面积浸润。

Ⅲa期浸润性生长至周围组织或/和胸内种植(胸膜、心包)；Ⅲb 期淋巴或血行转移。

治疗原则：①手术根治性切除；②对浸润型胸腺瘤，即使达到肉眼已"完整切除"的，术后一律应给予根治性放疗；③对Ⅰ期非浸润型胸腺瘤，还常规给予术后放疗，密切随访，定期复查，一旦发现复发，争取二次手术后根治性放疗；④对晚期胸腺瘤(Ⅲ期以上)，只要病人情况允许，不要轻易放弃治疗，应积极给予放疗或/和化疗，仍有获得长期生存可能。