完成入院记录……死亡讨论等
可不写入院记录
入院病历≠入院记录
入院24h后死亡：
入院24h内死亡：
各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点
他科疾病未愈：现病史另段述
表 格
兰 黑 禁 红 禁 墨
病 历：逐项填写，不留空格
墨 水 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 水：过敏药物、检查阳性结果 忌：含糊笼统、主观臆断
类似疾病 遗传疾病
体格检查： 光线充分
防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小
结（100
简 病 阳 阴 相
—— 300 字） 扼 要 结 结 检 要 点 果 果 验
明 史 性 性 关
初步诊断：
主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对 胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其 它
记录日期2010年8月1日
病史陈述者 患者本人
患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第 99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于 2010年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经2009年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、 B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿 蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90
首次病程记录规定：
入院2h内完成 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等
提出初步诊断
诊断依据 诊治计划
注
意：
诊断依据：重点突出、简明扼要 诊断讨论：疑难疾病
实习医师不得书写
一般病程记录规定：
时 间
危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次
病
史
• 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次
• 临产症状、开始时间及性状
• 早孕反应、胎动开始日期 • 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ • 先兆流产、先兆早产、诊治经过 • 即往疾病 • 月经史、婚姻史：近亲结婚？ • 孕产史：详细情况
• 家庭遗传病史
体格检查
（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）
剪贴
系统、完整的病历
强
调
主 诉： 促使
患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素：症状+部位+时间不宜用诊断或检验 结果代替症状特殊——查体发现
疤痕子宫
现病史： 时间先后：
围绕重点： 系统询问： 阴性体征： 客观如实： 分段叙述：
发生、发展、诊治 流血、疼痛 发现伴同症状、免漏 鉴别诊断 忌主观揣测、评论
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 字迹整洁
术语准确 标点正确
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写
入 入
院 院
记 病
录……住院医师、进修医师 历……实习医师、无处方权医师
• 腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心 • 骨盆：外测量 • 肛诊：坐骨棘间径
骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否
检
验：
转抄孕期检验：血型、H6、尿pr、乙肝系列
入 院 诊 断：
• • • • 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录 转科记录、出院记录和门诊记录等
是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标
多种疾病（较重要）
过去史：疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明 较重要伤病——归现病史
内 容：
一般健康 传染病史 预防接种 外伤手术 局灶病史 药物过敏 系统查询
个人史：出生地
居住地 旅游地 月经史 婚姻史
过去职业 现在职业 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触
生育史
精神创伤
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
人 员
住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名
内 容：
主 诉
病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
常规工作
B P ： 血Rt ：
正 常 1次/天× 2
先写病名，后记其它
最后诊断：确诊日期主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既 往 史：简单扼要
个人史、月经史、婚姻生育史
家 族 史：可靠性
体格检查：写成一段 专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、
完 成 日 期、治 疗 方 案
* 主治医师亲自审定、监督实施
尿 粪
入 院 急 性 发 热 慢 性 发 热 化 疗 术 后 Rt： 入 院 发热、 肾损 Rt ：入 院
1次 1次/1-3天 1次/周 2次/周 2次/周 1次 2次/周 1次
类似病历摘要
内 容：
入院情况 入院治疗 出院日期 出院医嘱 检查结果 病情程度 出院诊断 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
我国目前将下列情况 列为 高危妊娠
孕妇年龄小于18岁或大于35岁
有异常妊娠病史者：
如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 性或遗传性疾病等
孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、
胎盘早剥
妊娠高血压综合征
妊娠合并内科疾病：
如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖 尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传 染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等
是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征
完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录”，24h内完成“入院记录”