电话 抢险车辆（辆）
地址
电话
燃气抢险设备一览表 序号 名称
规格型号
数量
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五、燃气设施登记表 燃 气 设施名称 设施 情况 人工煤气生产厂
储配站 门站 气化站 混气站 加气站
灌装站 供应站 调压站 管道气营业点
燃气设施一览表 序号 名称
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营业执照注册号
传
真
电子邮箱
职务
职称
万元
民营
港澳台商投资
中外合资(合作)
外商投资
抢险电话
二、股东以及股权结构登记表
序号
企业股东名称
股份所占比例
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三、 从业人员状况登记表
从业人员 总数
类别
占地面积储罐资料安装形式储罐总容积名称
项目
罐装设备
立方米 型号
储罐数量 单罐最大容积 数量（台）
烃泵
主要设备
压缩机 危运 IC 卡系统 视频监控系统
平方米
立方米 备用数（台）
姓名
年龄
人员 配备 情况
岗位
岗位技能证 书及编号
发证机关
七、瓶装燃气供应站登记表 6文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.
此次填报的《燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，
如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人： （签名）
(盖章)
年月日
所在县（区）主 管部门意见
审批机关意见 备注：
（盖章） 年 月日
（盖章） 年 月日
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供应站名称 供应站地址 主要负责人 联系电话 营业执照 注册号 供应站等级
场所产权人
姓名
年龄
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岗位
安全负责人
传真
消防验收文号
占地面积 租赁合同 备案号 岗位技能证 书及编号
平方米 发证机关
人员 配备 情况
八、企业申报材料目录 序号 材料名称
层级
硕士以上
学历教育
大学本科 大学专科
合计
高级
专业技术人 中级
员
初级
合计
注册安全工程师
注册高级安全主任
安全管理人 注册中级安全主任
员
注册初级安全主任
安全员
合计
管理人员 数量（名）
备注
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数量（座）
备注
地址
设施类别
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六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表 设施名称
设施地址
主要负责人
安全负责人
联系电话
营业执照 注册号 竣工验收日期
年月日
传真 消防验收文号 工程造价
用地种类
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企业名称（章）： 填表日期： 年 一、基 本 情 况
企业名称
月日
注册地址
成 立时间
联系电话
企业网址
法定代表人
主 要负责人
安全负责人
技术负责人
企业注册资本 企业类型 经营范围
国有 集体
供气区域
服务电话 企业简介：
燃气经营许可证申请表
邮政编码
页数
备注
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企业法定 代表人声明
本人
（法定代表人）
（身份证号码）郑重声明，
管道巡检工
安检员
灌装工
运行或服务 送气工
人员
电工
抢险人员
客服人员
合计
主要安全、技术管理人员状况
姓名
身份证号码
职务
任职资格
证书编号
发证机关
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四、燃气抢险设施登记表 抢险队名称 负责人 抢险队人数
燃气抢险点一览表 序号 名称
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