心内科科常见病种诊疗规范心内科科常见病种诊疗规范心内科常见病种诊疗规范一、冠心病不稳定型心绞痛完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。

3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。

2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。

3.辅助检查1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。

出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。

2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。

3）常规动态心电图，有异常要复查。

4）必要时做运动负荷试验。

5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。

6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24～48小时。

（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。

5.鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。

疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。

5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛6.治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。

2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。

3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。

4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。

（一）药物治疗：1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。

3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。

2.他订类药3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。

4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。

5.硝酸酯类：口服，反复发作者可静脉应用。

6.可应用肝素或低分子肝素7.其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。

转归判断标准：痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。

好转：心绞痛发作次数减少50～80%。

加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。

抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。

二、冠心病急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。

4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。

2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。

3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。

3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。

出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。

2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。

如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。

3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。

前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。

如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。

4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。

②溶栓治疗，未再通者。

③溶栓再通后仍有缺血表现者。

④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。

5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。

6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。

4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。

3.心电、血压监护至少3天。

4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。

（二）药物治疗1.建立静脉通路10％Glucose 500ml＋NG 40mg，5～10ug/min 开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。

2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。

3.开搏通（前壁梗塞）12.5mg Bid口服，根据病情可加量。

4.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。

5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。

6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛氨酰心安：6.25～25mg Bid口服美多心安：25～50mg Bid口服7.肝素或低分子肝素。

8.他汀类药物。

9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

（三）冠脉再通疗法1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。

适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。

②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。

③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。

相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。

②急性心包炎和夹层动脉瘤。

③出血性疾病。

2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄＜70岁。

禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。

②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。

溶栓后静脉应用肝素。

其它药物可选：rtPA、SK。

3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。

4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。

5.择期PCI：梗塞一周后。

6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。

（四）主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。

②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。

③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mg iv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。

④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。

第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。

2.泵衰竭理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）①扩血管药首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服硝普钠（SNP）静脉：初始剂量0.2ug/Kg min，10ug/min有效剂量0.5～3ug/Kg min，30～180ug/min次选：压宁定②正性肌力药：首选：多巴酚丁胺2～10ug/Kg min（Af时慎用）次选：米力农、西地兰0.2～0.4mg③利尿剂：速尿20～60mg iv3.心源性休克①泵衰治疗②补充血容量：根据PCWP调整，严密监测PCWP。

PCWP＜14mmHg：30～60分补液500～750ml；右室梗时1000～1500ml达到PCWP 15～18mmHg；PCWP15～18mmHg：15分100mlPCWP＞18mmHg：不宜扩容扩溶液体：生理盐水、低分子、糖。

③血管活性药：维持SBP90～100mmHg首选：多巴胺开始量：2ug/Kg min维持量：5～7ug/Kg min紧急时：10mg静注次选：间羟胺（多巴胺无效时）、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素④IABP、紧急PTCA4.恢复期处理①如无并发症应早期活动，循序渐进第1、2天卧床第3、4天床上活动、床旁坐第5、6天床旁活动②口服药物：阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物③控制易患因素：戒烟、控制血压、降血脂转归判断标准：痊愈：症状消失，心电图ST段基本恢复正常，血管再通，并发症痊愈。

好转：症状明显好转，并发症减轻，但心电图ST-T持续有改变。

加重：症状加重，出现并发症或并发症加重。

死亡：临床死亡。

危重症及抢救成功的标准：判断标准：症状严重，出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。

抢救成功的标准：症状明显好转，血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。

三、慢性心力衰竭完成接诊及下医嘱的时间：40分钟诊断程序：1.详细询问病史1）呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭。

2）体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。

3）判定心功能级别。

NYHA分级：Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。

Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。

4）寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。

常见诱因包括：(1) 感染：呼吸道感染是最重要。

(2) 心律失常：以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。

(3) 血容量增加。

(4) 过度体力劳累或情绪激动。

(5) 治疗不当：如不适当停用洋地黄类药物等。

5）询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。

2.体格检查1）全面常规体格检查2）重要左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征有：肺部湿啰音、心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。

右心衰竭体征有：水肿，胸水、腹水。

颈静脉征阳性，肝脏肿大，全心扩大、心率增快、奔马律。

3.辅助检查1）常规检查(1)实验室检查：血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。

(2)功能检查2.1 胸部X线：心脏二位像2.2 心电图2.3 超声心动图（心功能测定）2）特殊检查：可行放射性核素检查，通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数；左心室造影，测定射血分数；有创性血流动力学监测；心-肺吸氧运动试验。