后天性心脏病病人的护理后天性心脏病是指出生后由于各种原因导致的心脏疾病，主要包括后天性心脏瓣膜病和冠状动脉硬化性心脏病等。

一、心脏瓣膜病心脏瓣膜病是多种原因引起的瓣叶、腱索、乳头肌的解剖结构或功能异常，导致单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，血流动力学显著变化的一类临床疾病。

风湿热是最常见的病因。

本病最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，较少累及三尖瓣和肺动脉瓣。

心脏瓣膜病早期没有明显症状，病变严重时，单纯二尖瓣狭窄可表现为呼吸困难、咯血和咳嗽；二尖瓣关闭不全表现为疲乏无力和呼吸困难；主动脉瓣狭窄表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；主动脉瓣关闭不全表现为心悸、头晕、头部动脉搏动感和呼吸困难等，当心脏瓣膜病发展至晚期常导致右心衰竭。

主要的辅助检查包括超声心动图、心导管检查、心电图和胸部X线。

心脏瓣膜病的处理原则包括内科治疗、介入治疗（经皮球囊瓣膜成形术）和外科瓣膜手术（瓣膜修复和瓣膜置换术）。

【护理评估】（一）术前评估1.健康史（1）个人情况：病人的年龄、性别、职业、居住地、生活习惯、饮食特点和营养状况等。

（2）既往史：病人既往有无风湿病史，有无心脏手术史，有无颅脑外伤或其他伴随疾病等。

2.身体状况（1）瓣膜病变的部位和程度，心脏杂音的性质及程度；（2）意识状态、生命体征和心肺功能状态；（3）有无呼吸困难、咯血、心绞痛和晕厥等表现；（4）是否并发心力衰竭和肺动脉高压；（5）活动耐力和自理能力；（6）影像学检查和实验室检查结果。

3.心理社会状况（1）病人及家属是否了解心脏瓣膜病的治疗方法；（2）病人及家属是否担心心脏瓣膜病的预后；（3）病人及家属是否存在焦虑、恐惧等心理反应；（4）家庭社会支持程度等。

（二）术后评估1.手术及麻醉方式；是否实施体外循环（术中循环阻断时间、回血情况和心脏复跳情况）；术中出血、补液和输血情况；2.意识恢复情况，生命体征是否平稳；3.瓣膜运行情况；4.心功能恢复情况，是否应用辅助装置；5.呼吸功能、肾功能、神经功能、消化功能恢复情况；6.外周血流灌注/组织灌注情况；7.术后抗凝情况；8.伤口及引流情况；9.血气分析和其他实验室检查结果；10.有无出血、动脉栓塞、瓣周漏、机械瓣膜失灵等并发症发生。

【常见护理诊断/问题】1.体温过高与风湿活动或并发感染有关。

2.低效性呼吸型态与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环、术后伤口疼痛有关。

3.潜在并发症：心力衰竭、出血和动脉栓塞等。

【护理措施】（一）术前护理1.改善循环功能，防止心衰部分瓣膜病病人心功能较差，应注意防止心衰，可适当限制病人活动量；给予吸氧；限制液体入量；遵医嘱给予强心、利尿、补钾药物和血管扩张药物，并观察药物效果和有无副作用的发生。

2.预防感染采取严格措施预防上呼吸道和肺部感染。

3.改善营养状况，提高机体抵抗力。

4.注意病人安全，防止颅脑外伤评估病人易跌倒的危险因素：高龄、长期卧床、应用镇静安眠药、扩血管药、降压药，有晕厥史、心绞痛史、糖尿病病史等；对病人做好宣教，加强巡视，嘱家属陪同。

注意：主动脉瓣狭窄病人易发生心绞痛和晕厥，应尤其关注，防止病人跌倒、坠床。

5.术前指导6.心理护理（二）术后护理1.改善心功能，维持循环功能稳定（1）严密监测心功能情况；（2）遵医嘱给予强心、利尿和补钾药物，观察药物作用和有无副作用发生；（3）控制输液量和输液速度；（4）维持有效循环血量，术后24小时液体基本负平衡；（5）心脏瓣膜病病人易发生各种心律失常，应加强观察和护理。

注意：术前伴有房颤的病人，部分有脑栓塞或肢体动脉栓塞史，纠正心律失常的同时应注意观察肢体活动并功能锻炼。

2.呼吸道管理部分病人术前反复肺部感染，术后应注意加强呼吸道管理；部分病人术前并发肺动脉高压者，术后护理内容见本章第一节。

3.抗凝治疗的护理遵医嘱于术后24～48小时开始给予华法林抗凝，并监测凝血酶原时间活动度国际标准比值（INR），根据INR调整华法林用量，维持INR在2.0～2.5，房颤病人应适当增加抗凝强度。

4.维持电解质平衡瓣膜病病人因术前长期营养不良、应用利尿剂和术后尿多等原因，术后易发生电解质紊乱，故应严密监测血清离子情况并及时调整离子浓度，维持术后血清钾在4～5mmol/L，补钾同时适当补镁。

（三）并发症的观察与护理1.出血观察：密切观察引流液的量和性质，有无心脏压塞，有无皮肤和黏膜出血，有无脑出血等。

护理：定期复查凝血情况，遵医嘱减少或暂停抗凝药，必要时给予维生素K肌内注射，并给予对症处理。

如引流液较多，遵医嘱给予止血药物，必要时根据活化凝血酶时间（ACT）给予鱼精蛋白，并补充成分血。

若引流量持续2小时超过4ml/（kg·h），伴引流液鲜红、有较多的凝血块、血压下降、脉搏增快、病人躁动和出冷汗等低血容量的表现，考虑有活动性出血，及时通知医师，做好再次开胸止血的准备。

2.动脉栓塞观察：病人是否出现脑及四肢动脉栓塞表现。

护理：定期复查凝血情况，遵医嘱增加抗凝药剂量。

3.瓣周漏观察：病人有无血流动力学持续不稳定、突发急性肺水肿、心衰进行性加重和血尿等表现。

处理：确诊后尽快二次手术。

4.机械瓣膜失灵观察：病人有无一过性或持续性意识丧失、晕厥、发绀和呼吸困难等。

护理：如确认机械瓣膜失灵，立即叩击心前区并心肺复苏，同时准备急诊手术。

5.其他术后并发症的观察与护理，见本章第一节中相关内容。

【健康教育】1.预防感染注意个人和家庭卫生；注意天气变化，预防呼吸道感染；如出现皮肤感染、外伤感染、牙周炎、感冒等，应及时治疗，以防止感染性心内膜炎。

2.饮食指导病人宜进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪的易消化饮食，少食多餐。

3.休息与活动出院后注意休息，术后3～6个月后可根据自身耐受程度，适当进行户外活动。

为促进胸骨愈合，应避免做牵拉胸骨的动作，如举重、抱重物等。

每天做上肢水平上抬练习，避免肩部僵硬。

4.遵医嘱服药按医嘱准确服用强心、利尿、补钾及抗凝药物。

5.抗凝剂用药指导（1）服药时间和剂量：生物瓣抗凝3～6个月，机械瓣终身抗凝。

严格按照医嘱用药，不能擅自增加或减少剂量。

术后半年内，每月复查凝血情况，遵医嘱调整用药剂量，更换机械瓣病人半年后可每6个月复查一次。

（2）预防抗凝过量：苯巴比妥、阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等药物能增加抗凝作用，用药时需咨询医师；如病人出现牙龈出血，口腔黏膜、鼻腔出血，皮肤青紫、瘀斑、出血、血尿等皮肤黏膜出血表现，或头晕、头痛、呕吐、意识障碍、运动、语言障碍等脑出血表现，应及时就诊并做相应处理。

（3）预防抗凝不足：维生素K等止血药能降低抗凝作用，用药时需咨询医师；少吃或不吃富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋、猪肝等，以免降低药物的抗凝作用；如出现四肢活动障碍、皮肤厥冷、疼痛、皮肤苍白等动脉栓塞表现，或晕厥、偏瘫等脑栓塞表现，应及时就诊并做相应处理。

（4）及时咨询：如需要做其他手术，应咨询医师，术后36～72小时重新开始抗凝治疗。

6.婚姻与妊娠术后不妨碍结婚和性生活，但应该在术后1～2年后心功能完全恢复为宜。

女性病人婚后一般应避孕，如坚持生育，应详细咨询医师取得保健指导。

7.定期复查与随诊出院后按期复查超声心动图、心电图、X线胸片和凝血功能、水电解质情况，如出院后出现心悸、呼吸困难、发绀、尿少、水肿等症状，应及时就诊。

关键点1.严格遵医嘱应用抗凝药并定期复查凝血情况是防止出血和栓塞，维持瓣膜功能的关键措施。

2.维持心脏瓣膜手术后病人电解质平衡非常重要。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。

多见于中年以上人群，男性多于女性。

冠心病的发生与高脂血症、高血压、吸烟与糖尿病等危险因素有关。

冠心病的临床表现与冠状动脉狭窄的程度及受累血管的支数密切相关，主要表现为心绞痛、心肌梗死。

常用辅助检查包括心电图、心肌损伤标记物检查、冠状动脉造影术和超声心动图等。

处理原则包括药物治疗、介入治疗和手术治疗（冠状动脉旁路移植术）。

【常见护理诊断/问题】1.活动无耐力与心功能不全和心绞痛有关。

2.疼痛与心绞痛或心肌梗死有关。

3.有心排出量减少的危险与术后低心排综合征有关。

4.潜在并发症：围术期心肌梗死、出血等。

【护理措施】（一）术前护理1.减轻心脏负荷适当安排病人的活动与休息，避免情绪激动；充分氧疗，间断或持续氧气吸入；预防便秘，遵医嘱给予缓泻剂或开塞露肛门注射；术前戒烟，预防呼吸道感染。

注意：病人突发心绞痛或急性心肌梗死时，立即通知医师，协助病人卧床休息；给予氧气吸入；心电血压血氧监测；遵医嘱给予镇痛药、溶栓药和扩张冠状动脉药物；做好抢救准备；必要时应用经皮主动脉内球囊反搏（IABP）。

2.用药护理遵医嘱于术前一周停用阿司匹林和华法林，必要时改用肝素抗凝，术前24小时停用低分子肝素；长期应用利尿药者于术前数日停用；术前12小时停用降糖药并监测血糖，必要时应用胰岛素；不停用降压药。

注意：保持下肢血管的完整，预防创伤，严禁下肢静脉穿刺。

3.做好心导管及造影等特殊检查的护理。

4.饮食指导指导病人进食高维生素、粗纤维、低脂饮食。

5.术前指导6.心理护理术前详细了解病人的性格、爱好和习惯等，尤其是冠心病的发病诱因，有针对性地对病人进行心理护理。

（二）术后护理1.维持循环功能稳定要点：①加强心功能监测，必要时监测心输出量、心排指数、体循环阻力和肺循环阻力；②心率最好控制在60～80次/分，心功能不全时控制在100次/分为宜；③保持血压稳定，血压最好控制在90～140/60～90mmHg，高血压病病人适当提高血压；④冠心病病人易发生各种心律失常，应加强观察和护理；⑤观察体温变化，术后早期积极复温，注意保暖，促进末梢循环尽早恢复；⑥低心排综合征的护理：严密监测血流动力学指标，观察病人有无低血压、心率快、多汗和末梢湿冷的表现；补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和低氧血症；遵医嘱应用正性肌力药物；如以上处理效果均不佳或反复发作心律失常，可应用IABP；如应用IABP后仍难以维持循环，可应用心室辅助或体外循环膜式氧和器（ECMO）。

2.保持血糖稳定由于手术应激和术前糖尿病等原因，冠心病术后病人易并发高血糖。

应加强术后血糖监测，停用呼吸机前可1～2小时监测一次，遵医嘱应用1∶1胰岛素控制血糖，并随时调整胰岛素用量；拔出气管插管后，可每天早、中、晚餐后常规监测，并改为口服降糖药或皮下注射胰岛素，逐渐减、停胰岛素的泵入。

3.术后抗凝术后遵医嘱应用阿司匹林或肝素等抗凝治疗，以防桥血管梗死。

4.患肢的护理观察足背动脉搏动情况和足趾的温度、肤色和水肿情况，抬高患肢15°～30°，术后6小时松解弹力绷带。