英德市水利工程建设管理中心
监理单位
广东西江工程咨询有限公司
设计单位
清远市水利水电勘测设计院有限公司
镇项目部
西牛镇工程项目部
施工单位
山东黄河东平湖工程局
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中涉及到的项目应在“ ”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
2.自评质量等级：合格
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
单位名称
职务、职称
签名
联
合
小
组
成
员
项目法人
英德市水利工程建设管理中心
监理单位
广东西江工程咨询有限公司
设计单位
清远市水利水电勘测设计院有限公司
镇项目部
西牛镇工程项目部
施工单位
山东黄河东平湖工程局
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中涉及到的项目应在“ ”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸3+400-3+600（基础）
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1.自评意见：经检查，该单元施工已完成，开挖深度、宽度、位置均符合设计图纸。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸4+000-4+272（基础）
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸3+200-3+400（基础）
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1.自评意见：经检查，该单元施工已完成，开挖深度、宽度、位置均符合设计图纸。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸3+045-3+200（基础）
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1.自评意见：经检查，该单元施工已完成，开挖深度、宽度、位置均符合设计图纸。
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸3+600-3+800（基础）
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1.自评意见：经检查，该单元施工已完成，开挖深度、宽度、位置均符合设计图纸。
2.自评质量等级：合格Biblioteka 终检人员：监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
单位名称
职务、职称
签名
联
合
小
组
成
员
项目法人
英德市水利工程建设管理中心
监理单位
广东西江工程咨询有限公司
设计单位
清远市水利水电勘测设计院有限公司
镇项目部
西牛镇工程项目部
施工单位
山东黄河东平湖工程局
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中涉及到的项目应在“ ”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
英德市水利工程建设管理中心
监理单位
广东西江工程咨询有限公司
设计单位
清远市水利水电勘测设计院有限公司
镇项目部
西牛镇工程项目部
施工单位
山东黄河东平湖工程局
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中涉及到的项目应在“ ”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
2.自评质量等级：合格
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
单位名称
职务、职称
签名
联
合
小
组
成
员
项目法人
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
英德市鲜水坑小流域综合治理工程
单元工程量
m³
分部工程名称
△护岸工程（XSK-01-2）
施工单位
山东黄河东平湖工程局
单元工程名称、部位
土方开挖鲜水坑左岸3+800-4+000（基础）
自评日期
年 月 日
施工单位自评意见
1.自评意见：经检查，该单元施工已完成，开挖深度、宽度、位置均符合设计图纸。
英德市水利工程建设管理中心
监理单位
广东西江工程咨询有限公司
设计单位
清远市水利水电勘测设计院有限公司
镇项目部
西牛镇工程项目部
施工单位
山东黄河东平湖工程局
运行管理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中涉及到的项目应在“ ”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
2.自评质量等级：合格
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
单位名称
职务、职称
签名
联
合
小
组
成
员
项目法人
2.自评质量等级：合格
终检人员：
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
备查资料清单
（1）地质编录
（2）测量成果
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）
（4）影像资料
（5）其他（ ）
单位名称
职务、职称
签名
联
合
小
组
成
员
项目法人