性 别
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称Biblioteka 所在科室病 人 情 况病人姓名