(二) 护理诊断
1. 什么是护理诊断？
护理诊断是关于个人、家庭和 社区对现存的或潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临 床判断，是护士为达到预期结 果选择护理措施的基础，这些 预期结果是应由护士负责的。
2. 护理诊断的分类
名称 定义 诊断依据 相关因素
（三） 护理诊断
的组成
3. 护理诊断的组成
❖ 我今天感到烦闷 ❖ 我不想吃东西 ❖ 我觉的服药后疼痛好多了 ❖ 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量
水
❖ 病人皮肤温暖干燥，体温38°C ❖ 病人主诉3天未大便，手指肛查可触
及粪便硬块
❖ 血压下降、水肿、心脏杂音
1.资 料 的 收 集
（4 ） 资料的 内容
一般资料、现在健康状况、既 往健康状况、家族史、护理体 检的结果、新近进行的实验室 及其他检查的结果、 心理状 况、 社会情况
能够熟练运用 所学知识能评 估病人，确认 健康问题
掌握护理程 序的概念及 五个步骤。
具有分析问题 及解决问题能 力、良好的沟 通能力。
专业职业能力
专业理论能力 职业核心能力
一、护理程序的概念
是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢 复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有 计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种 工作方法。
（2）资料的来源
▪病人是资料的主要来源
▪家庭成员或与病人关系密切的其 他人员 ▪其他健康保健人员 ▪医疗病历及其他健康检查记录资 料 ▪各种实验室检查和器械检查的报 告 ▪参考文献
类
Text
主观资料 病人的主 诉
分 Text Text 类Text
Text
客观资料 是护士经观 察、体检、 借助仪器检 查或实验室 等所获得的 病人的资料
P
5. 护理诊断和医疗诊断的区别
区别点
护理诊断
医疗诊断
诊断核心 护理对象对健康问题/生命过程 对病人病理生理变化的一种临床
问题的反应
判断
问题状态 现存的或潜在的
多是现存的
决策者 护理人员
医疗人员
职责范围 在护理职责范围内进行
在医疗职责范围内进行
适用对象 个体、家庭、社区
个体
数量
可同时有多个
一个疾病一个诊断
7.潜在的护理诊断格式“有‥‥的危险” 8. 必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的
依据
9. 护理诊断的陈述包括三个要素：P-护理诊断的名称 ；E-相关因素；S-症状和体征
(1)名 称
如焦虑 气体交换受损 体液不足 清理呼吸道无 效
用“有‥‥的 危险” 进行描述。
如母乳喂养有 效 执行治疗方案 有效
1.现存的
2.潜在的 3.健康的
3 . 护理诊断的组成
(2) 定 义
是对护理诊断名称 的一种清晰、正确 的描述
“体温过高”定义
为“个体体温高于正 常范围状态”
“完全性尿失禁”定 义为“个体处于持续 的、不能预测的排尿 状态”
(1).应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。
(2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。 (3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。 （4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。 （5）.在护士的职责范围内确定相关因素。 （6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。
稳定性
随护理对象反应的变化而不断 一般在疾病中保持不变 变化
陈述方式 PSE公式
特定的疾病名称或专有名词
6. 合作性问题——潜在并发症
合作性问题的陈述方式： 潜在并发症：××× 如 潜在并发症：出血 也可简写为： PC：××× 如 PC：电解质紊乱
注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
7. 书写护理诊断的注意事项
3. 护理诊断的组成
(3)诊断依据
是做出该护理 诊断时的临床 ）主要依据 通常具备的依据 3）次要依据 有支持作用，但每 次不一定必须存在的依据
（4）相关因素
①.病理生理方面
体温过高： 与肺部感染有关
② 心理方面
活动无耐力：
与病人处于严重抑郁状 态有关
③ 治疗方面
护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能 的过程
二 护理程序的步骤
评估 诊断 计划 实施
评价
评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。
（一）护理评估
1. 资料的收集
1 为正确做出护理诊断提供依据 2 为制定护理计划提供依据
（1）目的
3 为评价护理效果提供依据 4 为护理科研积累资料
护考链接
1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实 施、护理评价五个步骤。
2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程 之中。
3.资料分主观资料和客观资料。 4.健康资料的直接来源是病人本人。 5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉
观察。
护考链接
6.主观资料用病人自已的语言，客观资料使用医学术 语。
1.资 料 的 收 集
（5 ） 资料收集的方法
观察 法
交谈 法
护理 体检
查阅
视觉、触觉、听觉、嗅觉
2. 整 理分析 资 料
3. 资 料 的 记 录
记录应做到及时、客观、真实、 准确、完整，避免错别字。 主观资料尽量用病人的原话， 客观资料使用医学术语。 记录时避免使用“好、坏、佳、 尚可、正常、增加、严重”等 无法衡量的词语。
健康问题
P
症状和 体征
S
相关因素
E
4. 护理诊断的陈述
三部分陈述法
体温过高：T 39℃ 、面色潮红、皮肤发热：与肺部感染有关
P
S
E
PSE方式
用于现存的 护理诊断
将PSE简化 为PE方式
二部分陈述法
即PE方式，多用于潜在的
有受伤的危险：与头晕有关
P
E
一部分陈述法
即P方式，用于健康的护理诊断
执行治疗方案有效
模块二 护理程序
任务02-01 护理程序的步骤
制作人 主讲人
病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎 住院，查体：T39℃，P92次/分，R24 次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱 疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，
生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉 输液
1 分析病人存在
那些健康问题
2
列出护理诊断
职业综合能力培养目标
睡眠型态紊乱： 与连续24小时 静脉输液有关
④ 情境方面
营养失调：高于机 体需要量：与饱餐 后静坐有关
⑤ 年龄方面
关便秘：与老 人活动量小、 肠蠕动减慢有
3. 护理诊断的组成
如：
▪ 睡眠型态紊乱
• 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
4. 护理诊断的陈述