第十节 呕血与便血
郑祖平
一、概述
• 呕血是上消化道疾病(包括食管、胃、十 二指肠、肝、胆、胰腺疾病)或全身性疾病 所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕 出。便血是指消化道出血，血液经肛门排 出。在确定呕血前，应排除鼻咽部、口腔、 咽喉部出血吞咽后再呕出，同时排除咯血。
二、病因
• （一）上消化道疾病 • 1.食管疾病 见于食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管 异物损伤等。大量呕血 • 主要由门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂或异物损伤大动 脉造成，常危及性命。 • 2.胃与十二指肠疾病 最常见于消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)， 其次为急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症、十二指 肠炎、钩虫病等。 • 3.肝、胆道、胰腺疾病 见于肝硬化门脉高压症、肝癌、肝脓 肿、胆石症、胆道感染、胆管癌、胰头癌等。 呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为 食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和 胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。 当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管 畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。
三、临床表现
• 2.急性失血与休克 • 上消化道出血的表现取决于出血量的多少，出 现黑便提示上消化道出血量达60ml以上，出现 呕血说明胃内积血量达250～300ml。除表现为 呕血和黑便外，一次出血量<400ml，不引起全 身症状；出血量800～1000ml，有头晕、乏力、 出汗、面色苍白、四肢厥冷、心慌、脉搏增快 等急性失血表现；出血量>1000ml，出现急性循 环衰竭的表现，血压下降、脉搏细弱，呼吸急 促等休克表现。
模拟测试题
• 4.粘液脓血便伴里急后重可见于 A. 消化性溃疡 B. 急性细菌性痢疾 C. 肠结核 D. 小肠血管畸型 E. 结肠癌
• 5.女，16岁。发热、皮肤紫癜5天，伴腹痛、便血、 关节肿痛。查体：四肢及臂部皮肤呈对称分布红色 斑丘疹，血压110/70mmHg，尿红细胞（++），蛋白 （++），可见管型，血小板计数及出凝血时间均正 常，首先考虑 A.急性肾小球肾炎 B.过敏性紫癜 C.风 湿热床表现
• 3.发热与血液检查 大出血后，多数病人在24小时内出现发 热，一般体温在38.5℃左右，持续3～5天。 大出血早期，血液检查无改变，其后由于 组织液的渗出，血液被稀释，红细胞计数 和血红蛋白含量降低。因此大出血早期不 能根据红细胞数和血红蛋白量来判断有无 出血。大量呕血可出现氮质血症等表现。
模拟测试题
• 1.男性，24岁，消化性溃疡半年余，近日中上腹痛加剧，粪 便黑色成形，隐血试验(+)。其消化道出血量至少为： A.5ml B.10ml C.50ml D.100ml E.500ml • 2. 呕血是指： A 屈氏韧带以上的消化器官 B 幽门以上的器官 C 十二指肠以上的消化器官 D 小肠以上的消化器官 E 结肠以上的消化器官 • 3.下列哪些不是引起便血的小肠疾病 A. 小肠血管畸型 B. 肠套叠 C. 空肠溃疡 D. 回肠溃疡 E. 阿米巴痢疾
三、临床表现
• 4.呕血与咯血的鉴别 见本章第四节。
四、伴随症状
• 1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上 腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消 化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛 无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者， 应警惕胃癌。 • 2．肝脾肿大，蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲 张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝 硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚 硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋 白(AFP)阳性者多为肝癌。
三、临床表现
1.出血的部位与颜色 血液的颜色主要取决于出血量及其 在胃内或肠内停留的时间。 (1)上消化道出血 呕血量多且在胃内停留的时间短则血色 鲜红或暗红；呕血量少或在胃内停留时间长，则因血红 蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出物为咖啡 渣样棕褐色。上消化道或小肠的出血因在肠道停留时间 长，红细胞破坏后释放出血红蛋白，与食物中的硫化物 结合形成硫化亚铁使粪便转为黑色，由于粘液附着使黑 便表面发亮，似柏油状，故又称柏油样便。幽门以下部 位出血一般无呕血而仅有黑便；幽门以上部位出血一般 既有呕血又有黑便。因此，有黑便的病人可无呕血，而 呕血的病人几乎都有黑便。如消化道出血量少而未引起 大便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐血便。 出血5 ml以上即可检出。
二、病因
• (二)下消化道疾病 • 1.小肠疾病 见于肠结核、肠伤寒、急性出 血坏死性小肠炎、肠套叠、小肠血管瘤等。 • 2.结肠疾病 见于结肠癌、结肠息肉、溃疡 性结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。 • 3.直肠肛管疾病 见于直肠癌、直肠息肉、 痔、肛裂、肛瘘等。
二、病因
• (三)其他疾病 • 1.急性传染病 见于流行性出血热、钩端螺 旋体病、重症肝炎等。 • 2.血液病 见于白血病、再生障碍性贫血、 血小板减少性紫癜、血友病等。 • 3.维生素缺乏 维生素C和维生素K缺乏症等。
四、伴随症状
• 3．黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由 胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血 倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋 体病等。 • 4．皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾 病有关。 • 5．近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积 烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者， 应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应 注意食管贲门黏膜撕裂。 • 6．便血伴腹部肿块 应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、 肠结核、肠套叠等。
三、临床表现
• (2)下消化道出血 便血的颜色可呈鲜红、暗红或黑色。出血 部位越低、出血量越大、排出越快，则便血 颜色越鲜红；若停留时间较长则为暗红色。 痔、肛裂、直肠癌引起的出血颜色鲜红且不 与粪便混合。急性细菌性痢疾多有粘液脓血 便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样 血便。有腥臭味的黏液脓血便（果酱样）， 无发热、左下腹隐痛是阿米巴痢疾的特点。 总之，细致观察血性粪便的颜色、性状及气 味等对判断病因有重要提示意义。