四、康复科治疗项目
• 不像去年限制的那么多了，只要是治疗需 要都可以报销，以前要求不是首次住院必 须有残疾证。现在不用了。只要每日康复 治疗费不超过23ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ元即可。具体的细则我已 经给康复科关主任了。
• 五、单病种限额及终末期肾病
• （一）单病种限额现在已经没有了，各科 都要按治疗需要合理治疗、合理收费，如 以前单纯性阑尾炎、产科的剖宫产、正常 产等。都没有限制。
三、协议医师的考核与管理
• 为什么重点讲协议医师的管理，因为自2016年开 始，协议医师的管理考核直接在平台中体现，如 目录外、次均费用等，所以各位一定要做好农合 患者管理工作。不要稀里糊涂的把分就扣没了
• 1、新农合定点医疗机构协议医师实行动态管理机制，开 展对协议医师医疗服务行为的计分制管理。
• 2、新农合协议医师协议期内初始积分为10分，根据考核 查实的违规情形进行扣分，协议期内累计扣分满6分的， 暂停协议医师资格3个月；满8分的，暂停协议医师资格6 个月；满10分的，将取消协议医师资格，被取消协议医师 资格1年后方可获得再次申请协议医师资格。五年内两次 被取消协议医师资格者，将永久性取消协议医师资格。
• （二）终末期肾病透析治疗限价仍是360元， 今年农合报销300元。
六、各级定点医疗机构报销比例的 变化
• 1、县乡市级定点医疗机构没有变化，县普 通600元以里20%，600元以上75%。
• 2、市级医院起付线是1000元，起付线以上 报60%。
• 3、省级医院起付线是1500元，起付线以上 报55%。重大疾病（儿童白血病等42种重 大疾病）可报到65%.
新农合协议医师培训
柳河县人民医院农合医保管理科 2016年1月11日
一、新农合患者转诊的管理：
• 在我院住院或门诊诊治的患者，因病情需要转往上级定点 医疗机构治疗时，经治医生需在诊断书上的医生意见栏注 明：建议转往上级医院治疗，并写上具体医院的名称，如 吉大一院、省肿瘤医院等。我们省的定点医疗机构名单已 经通过OA的农合医保专栏发了，大家可以关注一下。不 能转往同级医院。如辉南县医院、梅河市医院等。只能转 往上级医院。转诊患者的诊断书必须加盖医务科公章，否 则无效。医务科要做登记并严格把关，不是定点医疗机构 或农合报销范围以外的疾病都不能转诊，如涉及整形及计 划生育类治疗疾病、有第三方责任人的外伤、自杀、自残 等，这些疾病本身就不在报销范围，就不要开了。开了是 要负责任的。
• 5、出现下列情形之一的，一次扣计4分：不因病 施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；入出院 记录不真实、不完整的；为被暂停或终止《协议》 的非协议医师开具新农合处方签名的；不配合新 农合管理经办机构稽核检查，拒绝在有关文书上 签字的。
• 6、出现下列情形之一的，一次扣计2分：参合人 员就诊配药时无病历记录的；对不列入新农合基 金支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知 义务，被查处或被参合人员投诉的；对其他违反 新农合规定后果不严重的。
二、门诊新增10种慢病的管理
• 心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、溃疡性结肠炎、慢性 胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、镇 痛治疗（麻卡）。这10种疾病在门诊治疗可报销60%，最高封顶线为 每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产 药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院 还要按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”，人员组成： 心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿 瘤科主任。相关科室回去找患者登记本，发现上述10种疾病，就给患 者打电话，告诉他们1月26日、27日持身份证、户口簿、农合缴费收 据到县医院办理慢病卡，县农合工作人员会在这两日到医院现场办公。 以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。因为4月、7月、10月的 26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。但如果1月份未办理慢 病卡，4月26日之前的费用不予报销的。各位不要错失机会，以前县 级医院未开展这几种慢病，今年是第一年，我们要办好，要找到患者， 要让患者相信我们。当日开的药当日就可报销。如果这些患者不来我 院办理就会到中医院办理。报销的待遇是一样的。 另外对这些疾病的 治疗用药大家可以把清单给药剂科一份，农合一份。
• 7、新农合协议医师应严格遵守新农合药品使用的 相关规定，对使用目录外药品费用超过用药总费 用15% - 20%的，每例病例扣计1分；使用目录外 药品费用超过用药总费用20%及以上的，每例病 例扣计2分。
• 大家自己也可以在手机中查询一下自己2016年 所管患者情况。我们都下载了新农合协议医师手 机管理终端。
• 3、出现下列情形之一的，一次扣计10分：协助 他人冒用参合农民身份住院的；为参合人员提供 虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套 取新农合基金的；编造医疗文书、办理虚假住院 或采取其他手段获取非法利益，骗取新农合基金， 造成新农合基金重大损失的。
• 4、出现下列情形之一的，一次扣计6分：未严格 执行入、出院标准，随意放宽入院指征，将不符 合住院条件的参合农民收住入院或将符合出院条 件应予出院的参合农民继续滞留住院；滥用大型 检查设备、不合理检查和化验；利用职务之便， 获取非法利益，侵害参合人员权益的。