药物流产不全因素分析与清宫时机的探讨【中图分类号】r169.42 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)09－0242－01
【摘要】目的：探讨药物流产不全的相关原因，并对清宫的时机做进一步研究与分析。
方法：对我科2006年2月-2010年10月52例药物流产不全并行清宫手术患者的临床资料进行回顾性分析。
结果：52例药物流产不全孕妇年龄大于26岁的19例，占36.54%；子宫屈位17例，占32.69%；孕次大于2次的17例，占31.48%；子宫手术史29例，占53.70%；妊娠时间大于50天的为23例，占42.59%。
0-5d清宫，标本中见炎性细胞浸润7例，占13.46%；6-10d 清宫，标本中见炎性细胞浸润16例，占30.77%；11d以上清宫，中见炎性细胞浸润31例，占59.62%。
结论：药物流产不全与孕妇的年龄、子宫的屈位、妊娠时间长短、子宫手术史存在密切的关系；一旦确诊为药物流产不全应即时清宫，避免出血过多、时间过长及
逆行感染等并发症发生。
【关键词】药物流产不全因素；清宫术；并发症；清宫时机
药物流产自问世以来，迅速被要求终止妊娠的早孕妇女接受。
国内文献报道［1］，米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产终止早孕的方法日臻完善，其完全流产率达到93%，不全流产率为3%-5%。
完全性流产是药流的最完美结果，但不全流产也在所难免。
不全流产最常见的并发症是阴道长时间出血和逆行感染。
这一点是我们妇产科医师一直感到棘手和不断追求新的突破瓶颈问题。
特别是目前
对药物流产不全因素研究和清宫时机的探讨还没有一个共性认识。
笔者带着这两点问题有意对我院52例药物流产不全孕妇的临床资料进行回顾性分析。
以期能从中得到一些启发，能达到窥一斑而知
全豹的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组52例药物流产不全患者均为我科2006
年2月-2010年10月就诊的患者，既往月经规律，停经时间为
40-65d，其中，妊娠时间大于50天的为23例，占42.59%。
年龄为21-38岁之间，平均年龄为25.44岁。
其中，年龄大于26岁的19例，占36.54%。
孕次大于2次的17例，占31.48%；子宫手术史29例，占53.70%。
这些患者均为计划外怀孕，有要求药物流产终止妊娠。
药物流产前进行妇检、尿hcg、b超、出凝血时间等相关理化
项目检查。
确认无药流禁忌症的患者。
1.2 服药方法: 米非司酮，首次50mg，以后每次25mg，每12
小时1次，总量150mg，第3日晨空腹服25mg后1h来医院，服米
索前列醇0.6mg，后留院观察4-8小时。
1.3 药物不全流产的判断: 按照上述服药流程规范化服用米非司酮，并在服米索前列醇0.6mg，6小时后未见组织排出，或绒毛、胎盘排出不全，阴道持续流血超过一周或淋漓不断，b超检查，显
示宫内存在大小不等的残留物，确定为不全流产。
1.4 药物不全流产处理: 52例药物不全流产患者，都根据自己的实际情况，和临床医师的建议，及时清宫或在临床观察中实施清
宫处理。
2 结果
52例药物不全流产的孕妇一般资料统计结果为：孕妇年龄大于26岁的19例，占36.54%；子宫屈位17例，占32.69%；孕次大于2次的17例，占31.48%；子宫手术史29例，占53.70%；妊娠时间大于50天的为23例，占42.59%。
清宫时间和清宫出的组织学特征为：0-5d清宫，标本中见炎性细胞浸润7例，占13.46%；6-10d清宫，标本中见炎性细胞浸润16例，占30.77%；11d以上清宫，中见炎性细胞浸润31例，占59.62%。
3 讨论
米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠，已在临床上使用较长时间，受到妇产科工作者的认可。
许多早孕孕妇也对这种无痛苦的终止妊娠方式乐意接受［2,3］。
但这种终止妊娠的方法并非是绝对性可靠，它可能受到各种干扰因素而导致流产失败或不全流产。
通过本组孕妇的各种资料分析，我们认为药流不全可能与异性几个因素有关：
①与年龄有关。
孕妇年龄大，其垂体黄体生成素下降、黄体萎缩及内源性前列腺素释放缓慢，子宫对前列腺素敏感性下降。
前列腺素能引起子宫频率而强烈的收缩，早期配合米非司酮能较好将妊娠物排出体外［2］。
但当孕妇年龄大，子宫对前列腺素不敏感时，这种协同动作就难以实现而形成不全流产。
因此，产科医师可根据
产妇的年龄合理的使用米非司酮和米索前列醇。
②与宫腔手术史、怀孕的次数有关。
本组孕妇存在子宫手术史29例，占53.70%；与相关资料比较，本组不全流产的比例明显增高。
可能是宫腔手术致宫腔黏膜受损、感染、粘连有关。
尤其是受孕的卵泡在受损的子宫黏膜处着床，在蜕膜剥离时难度增加。
还有既往手术的宫腔形成瘢痕的机会增多，瘢痕的存在严重影响子宫收缩的协同动作。
从而影响胚囊及附属物的排出。
怀孕的次数增多也可能使得子宫腔变性、感染、粘连，其结果与宫腔手术史有异曲同
工的效应。
③与妊娠的天数有关。
本组孕妇妊娠时间大于50天的为23例，占42.59%。
其比例数据较大，说明这一影响因素在不全流产中存在可信度。
可能是随着胚胎发育，羊膜腔增大，绒毛蜕膜组织增加，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜结合牢固［3,4］。
孕酮及hcg的分泌液相应升高，因此，米非司酮对抗孕酮作用相对减弱，故容易造成绒毛及蜕膜组织剥脱不全引。
④与子宫前屈或后屈位有关。
有文献报道药物流产不全也与子宫前屈或后屈位有关。
本组资料显示为子宫屈位17例，占32.69%。
很显然比例确实较大，但笔者认为这也许是一种巧合。
子宫前屈或后屈均为子宫的一种正常生理位置，只有过度的前屈或后屈才是一种异常现象。
但这种异常现象并不一定影像其生理功能。
所以我们
以为其形态不是诱发不全流产的主要因素。
对于药物不全孕妇什么时间进行清宫手术，既往临床经验是尽
管有些孕妇已根据其临床表现和(或)相关的理化检查确定为药物
流产不全，但有些孕妇害怕手术中痛苦不愿意及时清宫，或有些临床医师对其认识模糊，也医嘱孕妇等待，期望残留的胚胎组织和附属物能自然排出。
实践证明这种期待处理并不能提高药物流产的成功率，相反，随着时间的延长，反而，增加并发症。
刘郓筑等报道，子宫内膜炎的发生率与流血时间呈相关。
本组孕妇的情况与报道基本一致，虽然，我们孕妇在胚胎排出后就常规使用抗生素，但仍然有许多孕妇清宫后的标本中见到炎性细胞浸润。
而且，这种炎性细胞浸润的几率随清宫的时间延长而逐渐增加。
因此，我们认为，只要临床表现、理化检查的结果相符，诊断为不全流产，就应该及时进行清宫处理，及时铲除并发症的温床。
有些孕妇存在清宫时痛苦顾虑，其实，米非司酮能促进宫颈软化 ,米索前列醇是合成前列腺素e1的类似物，促使胶原纤维降解，使宫颈的伸展性增加，因而药物流产一段时间内宫颈较软化［5,6］。
医师在清宫时方便操作。
早期清宫可用刮匙搔刮宫腔四壁 ,无需负压吸宫，孕妇一般不感觉明显疼痛。
当时间延长时，残留的胚胎组织因机化、感染，与子宫内壁产生粘连，而且，宫颈紧闭坚韧，增加孕妇的痛苦、增加术者的操作难度、增加出血的容量、增加感染的机会。
更容易损伤子宫内膜，使得子宫产生瘢痕的几率增加。
所以说，药流不全的孕妇应及时清宫处理，避免出血过多、时间过长及逆行感染等并发症发生。
参考文献
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妇产科学［m］，7版。
北京：人民卫生出版社，2007,374.
［2］谭毅，唐洪，黄妙云。
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［6］王立。
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作者单位：224300 江苏盐城射阳县振阳医院妇产科。