文件编号：TP-AR-L5760

The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them.

（示范文本）

甲方：_______________

乙方：_______________

签署时间：_______________

人民调解协议书正式样

本

人民调解协议书正式样本

使用注意：该协议资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。

编

号：

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职

业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法

定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限：

本协议一式份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

当事人（签名或盖

章）

调解员（签

名）

（人民调解委员会盖章）

年月日

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