天（
月
日至
月
日）
司法所 审 核 意 见 负责人签名： 年 月 日
司法局 审 批 意 见
负责人签名：
年
月
日
延期请假 情 况 负责人签名： 年 月 日
说明：此表一式三份，司法所、司法局、检察院各一份。除审批部分外，由申请人本人填 写。
社区矫正对象请假申请审批表
矫正单位：泾川县司法局 姓 名 性 高平 别 司法所 罪 名 自 至 年 年 请假日期： 年 刑 月 月 月 期 日起 日止 日
矫正类型 活动范围 姓 被访 亲友 基本 情况 住 请 假 原 因 及时间 址 名 关 系
矫正起止 时 间 请假目的
ห้องสมุดไป่ตู้
职业及工作单位
政治面貌
因
需请假