其他
份
份
份
份
份
份
首次参保，重大疾病60天免责期内，可以一次性领取慰问金人民币：伍佰元整
被保障人银行卡号
开户银行
保障金支付金额
重大疾病互助金：
①治疗费用保障金5000元X份=元；
②休养康复保障金1500元X份=元；
③住院治疗生活补助保障金：每月600元X份X个月=元；
住院不满一个月的生活补助保障金：300元X份=元
意外伤害保障金：7000元X%（意外伤害给付标准条）=元；
人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）
办事处领导
意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障重大疾病保障金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号：
会员姓名
性别
年龄
身份证
号码
参保书编号
保障期限
一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
确诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病历
2、出院
记录
3、病理检验报告单
4、病情
诊断书
5、住院
收据
6、
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
合计支付保障金人民币（大写）：圆整￥：
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）办事处领导意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障住院津贴互助金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号
住院津贴：50元X天数=元；人民币（大写）：圆整
领款人（代理人）签字
年月日
县（市、区）办事处
经办人
县（市、区）办事处领导意见
市互助互济会经办人
市互助互济会领导审批
身份证复印件粘贴处
年月日
温州市职工互助互济会
在职职工综合医疗互助保障意外伤害互助金给付申请表
会员所在单位全称：（盖章）编号：
会员姓名

年龄
身份证
号码
参保书编号
保障期限
一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
住院天数
月日至月日
共天数
附：二级以上医院出院结算发票或医保中心结算单：份，（如发票原件确需在其他部门报销，凭原件的复印件加盖参保单位工会或行政公章）。
被保障人银行卡号
开户银行
支付保障金人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）
身份证
号码
参保书编号
保障期限一年
自年月日零时
至年月日24时止
保障金申请原由
就诊医院名称
就诊日期
附：二级以上医院证明材料
1、
病历
2、各项检查报告单
3、病情
诊断书
4、出院
记录
5、事故
鉴定书
6、死亡
证明
7、户口
注销证明
份
份
份
份
份
份
份
被保障人银行卡号
开户银行
支付保障金
人民币
（本栏由市互助互济会经办人员填写）