腹满，大便不通者可用 己椒苈黄丸 肿势严重，兼见气粗喘满， 倚息不得卧，脉弦有力者， 转用葶苈大枣泻肺汤合五 苓散加杏仁，防己，木通； 体质壮实，全身高度水肿， 气喘心悸，腹水，小便不利， 脉证有力者，可用十枣汤攻 逐水饮。
用 法 ： 水 煎 服 ， 日 一 剂 ， 分 二 次 服
槟 。，榔 土 茯， 苓桑 白 ，皮 炒 二， 丑石 各韦 25g
《千金方》提出水肿忌盐。 《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书.肿胀》提出水肿与肺脾肾三脏相关。
范 围
本篇所论之水肿，与西医学的 急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征， 充血性心力衰竭，内分泌失调，以 及营养障碍、功能性水肿等疾病所 出现的水肿较为相近，就其发病率 而言，在内科病证中，较为常见。
舌脉：舌质淡胖苔白，脉沉细无力。
治法：温肾助阳，化气行水。 主方：济生肾气丸合真武汤。
济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附 子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾 中之阳气； 真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生 姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行， 直趋下焦，强壮腰膝。 济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用 适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。
常用药：
麻黄、杏仁、防风、浮萍 疏风宣肺； 白术、茯苓、泽泻、车前子 淡渗利水； 石膏、桑白皮、黄芩 清热宣肺。
用药加减
风热偏盛，可加银花、连 翘、板蓝根、桔梗，或用 银翘散加减 风寒偏盛者去石膏，加 苏叶、防风、浮萍 尿血症状突出者，加大 小蓟、白茅根、丹参凉 血活血 汗出恶风，卫阳虚 者，防己黄芪汤
处方举例
麻黄9g、生石膏25g、连翘10g、白术9g、茯苓 15g，泽泻10g、泽兰15g、坤草12g、石韦25g 车前草10g、桑白皮15g、白茅根30g、 淡竹叶6g。
三付水煎服每日一剂
阳水—湿毒浸淫
主症 兼症
眼睑颜面浮肿，延及全身，小便不 利，身发疮痍
恶风发热，口干
舌脉
舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数
用法：水煎服，日一剂
阴水—瘀水互结
主症：水肿久延不退，肿势轻重不一，四肢 或全身浮肿，以下肢为主。
兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。
舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
治法：活血祛瘀，化气行水。 主方： 桃红四物汤合五苓散。
当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血； 益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络； 桂枝、附子——通阳化气； 茯苓、泽泻、车前子——利水消肿。
若小便短少，可加桂枝、 泽泻，以助膀胱化气行 水。
干姜6g 制附子6g 白术12g 茯苓30g 泽泻9g 大腹皮30g 木香6g 川朴12g 槟榔10g 黄芪25g 桂枝6g 甘草6g
用法：水煎服，日一剂
阴水—肾阳衰微
主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。
兼症：面色白，或灰滞，心悸气促，畏寒神疲， 腰部痠重。
阴水—脾气不足
主症 兼症
轻度浮肿，晨起头面为甚，动久下 肢肿胀。 面色萎黄，倦怠乏力，纳呆或能食， 大便溏或如常，小便不利或小便反 多。 舌淡苔薄腻，脉细弱无力。
舌脉
治法：健脾益气，行气除湿。 主方：参苓白术散。
干姜、附子 草果 白术、茯苓 炙草、姜枣 大腹皮、茯 苓、木瓜 木香、川朴 大腹皮 温阳散寒 健脾补气 利水去湿 理气
水 肿
三峡大学医学院 中医内科 陈良金
概 念
定义： 水肿指体内水液潴留，泛滥肌肤，
引起眼睑，头面，四肢，腹背甚则全身浮 肿，严重的还可伴有胸水，腹水的一种病 证。
历史沿革
《内经》： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。 基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁净府。 《金匮要略》制定临床有效方剂： 越脾汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓 汤、甘草麻黄汤等。
治法：宣肺行水，利湿解毒。 主方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。
前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清 热散结，赤小豆利水消肿；功能宣肺利尿，治风水 在表之水肿。 后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天 葵加强清解湿毒之力。功能清解热毒，治疮毒内归 之水肿。 二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡 疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。
治法：温运脾阳，以利水湿。 主方：实脾饮。
方中干姜、附子、草果，温阳散寒； 白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气； 大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿； 木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。 本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足 伴有湿困脾胃的水肿。
如气短声弱，气虚甚者， 可加人参、黄芪健脾补气
用药加减
肿甚而喘者， 加麻黄，杏仁， 葶苈子 恶心呕吐 者，加半 夏，生姜；
脾虚甚者，也可 加黄芪， 党参， 或用防己茯苓汤。
苍、白术（各）12g，茯苓25g，泽泻10g，
陈皮9g，川朴9g，桑白皮20g，猪苓20g，
生黄芪18g，石韦25g,大腹皮30g,甘草6g。
用法：水煎服，日一剂，分二次服
用药加减
对气阳虚者， 可配黄芪、附 子益气温阳
若见腰膝酸 软，神疲乏 力，可合用 济生肾气丸
若全身肿甚，气喘烦闷， 小便不利，此为血瘀水 盛肺气上逆。可加葶苈 子、川椒目、泽兰以逐 瘀泻肺。
当归12g，赤芍25g，川芎25g，丹参20ｇ
益母草9g，红花9g，桃仁25g，猪苓25g， 桂枝18g，附子25g,茯苓15g,甘草6g。
用法：水煎服，日一剂，分二次服
临床辨治体会
阳水—湿热壅盛
主症
遍体浮肿，皮肤绷急光亮。
兼症
胸脘痞闷，烦热口渴，尿赤便干
舌脉
舌红苔黄腻，脉沉数。
治法：分利湿热。 主方：疏凿饮子。
方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏 解。 以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌 肤之水。 用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通 利二便，使在里之水邪从下而夺。 疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里 分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。
辨证要点
• 首先须辨阳水、阴水 • 辨外感与内伤
治疗原则
基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。 几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。 水阻气滞，气行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐为权，稍佐气药。 阳水:祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。 阴水:健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。
祛邪解毒治法当贯穿肾风水肿病程始终。 活血化瘀治法是水肿病治疗基本治法之一。
水肿，四肢先肿
鉴别诊断
阳水——多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降， 脾不健运而成。起病急，病程较短，颜面先肿，腰 以上肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。兼见 烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证。 阴水——多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐 渐发生，或由阳水转化而来。起病缓，病程较长， 下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如 泥，凹陷难复。兼见小便少，但不赤涩、大便溏薄、 神疲气怯等里、虚、寒证。
诊断要点
1.水肿可从眼睑或下肢开始，延及全身，轻者可仅见眼睑 或足胫浮肿，重则全身皆肿，伴有胸腹水。更严重者， 可见关格危候。
2.可有乳蛾、疮毒、紫癜、心悸以及久病体虚病史。
3.血、尿常规、24小时尿蛋白定量、血沉、血浆白蛋白、血肌 酐、尿素氮、免疫球蛋白以及心电图、心功能测定、肾B 超检查等有助明确诊断。
分型论治：阳水—风水相搏
主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿， 来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。
兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利， 伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。
苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白， 脉浮滑或紧，亦可见沉脉。
治法：疏风清热，宣肺行水。 主方：越婢加术汤。
麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气； 生石膏解肌清热； 白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。 可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。
鉴别诊断
肾源性
产生 各种肾脏疾病引 原因 起水钠潴留
水肿 好发组织疏松部 特点 位如眼睑、颜面 部及下肢，重者 遍及全身 伴发 蛋白尿、血尿、 症状 腰痛、高血压等 辅助 尿常规提示蛋白 检查 尿、血尿、B超良性
长期营养不良， 或慢性消耗性疾 病
常从足部开始蔓 延至全身
鉴别诊断
症状
鼓胀
病机
水肿
单腹胀大，皮色苍黄， 肝、脾、肾功能失调， 腹壁青筋暴露，而四 气滞、血瘀，水聚腹 肢多不肿，或反见瘦 中。 削，后期也可伴见轻 度肢体浮肿。 头面或下肢先肿，继 肺、脾、肾三脏相干 及全身，无皮色苍黄 为病，三焦水道不利， 及腹壁青筋暴露。 水液溢于肌肤。
鉴别诊断
腹胀大,腹皮青筋暴露
用药加减
若脓毒甚者当 重用蒲公英、 紫花地丁以清 热解毒 若湿盛而糜烂者， 加苦参、土茯苓、 地肤子化湿解毒
处方举例
麻黄9g、连翘12g、公英15g、地丁15g 泽兰15g、石韦30g、土茯苓30g、金银花 15g、野菊花15g 、桑白皮20g、赤小豆30g
三付水煎服每日一剂
阳水—水湿浸渍
主症：全身水肿，按之没指，小便短少， 起病缓慢。
兼症：身体困重，胸闷纳呆，泛恶。
舌脉：舌苔白腻，脉象沉缓。
治法：健脾化湿，通阳利水。 主方：五皮饮合胃苓汤。
前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮 化湿利水； 后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾； 猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。 前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健 脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治 水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水 肿。
外感湿邪 水湿内侵 饮食不节 损伤脾胃
升清
降浊
水无所制
水 肿
水湿壅滞 脾不运湿 肾失气化
禀赋不足，久病劳倦
病因病机
• 病机：
肺失宣降，不能通调 水道； 脾失健运，不能转输 水液； 肾失开合，不能化气 行水； 膀胱气化不行，三焦 水道不利； 瘀血阻滞。