术后放疗的主要靶区
* 胸壁
* 锁骨上区
* 内乳区（肿瘤位于内向限伴腋窝淋巴结转移）
* 腋窝区（腋窝淋巴结转移，有转移而清扫不完全
或淋巴结与周围组织有粘连）
放疗在乳腺癌综合治疗中的作用
改良术后辅助放疗不但能提高局部控制 率，而且还能提高高危患者的长期生存率， 但应注意控制心脏受量。
乳腺癌辅助化疗进展
影 像学检查
* 钼靶X片 * 乳腺导管造影 适用于有乳头溢液者 * B超 * MRI * PET
Mammography
CC位（头-尾位）
Cranio-Caudal view
MLO位（侧－斜位）
Medial-Lateral-Oblique
Direct Signs
mass（肿块）
irregular
乳癌仅占乳腺癌的1％左右。
年龄分布
30岁内少见，45-50岁的发病率较高，绝 经后发病率持续上升，到70岁达到最高峰。 目前30-40岁及50-60岁的发病率有明显的 增高。
乳腺癌的致病因素
1. 激素因素： * 月经情况（初潮年龄 <13岁 / >17岁：2.2倍 绝经年龄 >55岁 / <45：2倍） * 初次足月生产年龄（<20岁 / >30岁：1/3） * 哺乳情况 * 激素替代（相对危险因子1.02 – 1.35） * 避孕药的使用？ 2. 遗传因素： * 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 – 3） * P53，BRCA 1-2突变
3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生
4. 生活方式及饮食习惯:
* 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖:可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌 酮有关 5. 电离辐射：斗蓬野照射后
What is the breast cancer?
早期浸润性癌
导管早期浸润癌：导管内癌的癌细胞突破管 壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。 小叶早期浸润癌：癌组织突破管壁基底膜， 开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围 内。
浸润性非特殊型癌
浸润性导管癌：占乳腺癌75～80％ * 单纯癌：最多见，实质与间质的比例大致相等 * 硬癌：癌实质少于间质 * 不典型髓样癌：癌实质多于间质，间质缺乏淋 巴细胞浸润 * 腺癌：切片上腺管结构应占一半以上 * 混合性浸润性导管癌 浸润性小叶癌：又称小细胞癌，癌细胞围绕导管成 靶环状排列，预后极差。
按分子表型方法分型
(BCIRG001研究)
①三阴性 雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和
ER、PR均为阴性，HER2阳性 ER和（或）PR阳性，HER2阳性和 ER和（或）PR阳性，HER2阴性或 人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性 ②HER2过表达型 ③luminal B型 ④luminal A型 Ki67低表达
外科治疗
19世纪末 Halsted乳腺癌根治术 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术
60年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术
保留胸大肌，切除胸小肌的Patey改良根治术 保留胸大、小肌的Auchincloss改良根治术
70年代后由于放疗和化疗的进步使保留乳房而又根治 乳腺癌的保乳手术进入临床
不规则的
high density
高密度的
indistinct circumscribe d
边界不清的
spicular 毛 刺
Indirect Signs
enlargement of axillary lymph node
腋窝淋巴结肿大 increased vascularity 血运增加
skin thickening 皮肤增厚 tunnel sign 漏斗征
恶性肿瘤中均有铁蛋白的升高
病理学检查
空心针穿刺活检
敏感度80％～90％，肿瘤越大，敏感度 越高，>2.5cm者效果更理想
术中冰冻诊断
准确性高，几乎无假阳性，可观察肿 瘤边缘。 1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽量 做石蜡诊断，以免破坏标本。
2010年NCCN TNM 分期
美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期 T 原发肿瘤 Tx 原发肿瘤情况不详(已被切除)。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌(导管内癌、小叶原位癌)，乳 头Paget’s病，而乳房内未扪及肿块。
当前国际上乳腺癌的治疗原则
乳腺癌的治疗方法
Ⅰ期 手术治疗为主。目前趋向于保乳手术加术后放疗。 对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗。
（注：T1N0MO)
Ⅱ期 先手术治疗，术后根据病理和临床情况进行辅助化 疗。对肿块较大、有保乳倾向的患者，可考虑新辅助化疗 （术前化疗）。对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例， 可选择性做放疗。
浸润性特殊癌
①髓样癌伴大量淋巴细胞浸润（典型髓样癌）：癌实质多于间质伴明显 的淋巴细胞和浆细胞浸润，此乃机体对肿瘤的反应所致，预后好。 ②小管癌（高分化腺癌或管状癌）：占1～2％，预后好，切除后治愈率 达95～100％。 ③粘液癌（粘液腺癌、胶样癌）：粘液湖中漂浮着小簇的癌细胞，不应 含有其他癌的成分。 ④腺样囊性癌：由腺上皮和肌上皮组成，亦含有圆形筛状空隙。 ⑤大汗腺样癌：少见，由大汗腺样癌细胞组成。 ⑥乳头状癌：多发生于大导管，预后较好。 ⑦鳞状细胞癌：为典型的鳞状细胞构成，可见细胞间桥和／或角化。 ⑧乳头Paget’s病：多发生于乳头乳晕区，为乳头湿疹样癌，往往容易漏 诊，与皮肤病混淆。多为乳腺实质癌沿导管蔓延至乳头及乳晕区表皮 的结果，属于继发性病变。
乳腺癌常用生物学指标
CA153 对乳腺癌诊断符合率为33.3％～57％ CEA 为非特异性抗原，在许多肿瘤中都有升高，无
鉴别诊断价值。乳腺癌术前约20％～30％CEA含量 升高，而晚期乳腺癌中则有50％～70％出现CEA值 升高
CA125 为非特异性肿瘤标志物
铁蛋白 血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多
乳腺癌化疗分类
* 新辅助化疗 * 辅助化疗 * 姑息性化疗 术前化疗 术后化疗
新辅助化疗
* 目的是缩小肿瘤，便于手术，增加保乳 率，消灭微小转移灶，减少远处播散。 * 新辅助内分泌治疗还在尝试中。 * 赫塞汀与紫杉醇+铂类的联合应用越来 越多，但尚未确立为标准的治疗方案。
CMF1
1960’s 1970’s 非蒽环 类药物 1980’s 1990’s
紫杉类药物
Dose5,6 2000
Meta-analysis12 2002～ 生物治疗
Hale Waihona Puke 手术蒽环类药物20世纪70年代：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟脲嘧啶等非蒽环类药物为主 20世纪80年代：阿霉素、表阿霉素等蒽环类联合化疗为代表 20世纪90年代：紫杉醇和多西紫杉醇等紫杉类药物被称为肿瘤化疗的重 大突破
(注：ⅡA：T0-1N1M0,T2N0MO; ⅡB:T2N1M0，T3NOMO)
Ⅲ期 新辅助化疗后再做手术治疗，术后再根据临床和病 理情况做放疗、化疗。
(注：ⅢA：T0-2N2M0,T3N1MO; ⅢB:T4N0-2M0；ⅢC：N3M0)
以上各期患者，如果受体阳性，应该在放化疗结束后给予 内分泌治疗。 Ⅳ期 以内科治疗为主的综合治疗。（注：M1)
胸壁 胸大肌 腺叶 末梢导管
腺泡 (acini) 输乳管 皮下脂肪
乳腺癌的诊断
普查和自查 影像学 生物学 病理学 基因芯片技术
普查和自查
1960年New York 乳癌普查小组对30000 名正常妇女进行了 乳腺钼靶X片 普查，并持 续10年随访，结果：>50岁组死亡率下降了30 ％，转移率减少了1/3（比正常人群早诊断2 年）。<50岁组无统计学意义。 高道利等96年报道：对30万上海纺织系 统妇女进行乳腺自查的随机研究，也显示50 岁以上人群的干预组早期乳癌的检出率明显 高于对照组。
特殊形式的乳腺癌
炎性乳腺癌：占1～3％，见于绝经期及妊娠、哺 乳期的妇女，发展迅速，乳房皮肤红肿、发热， 预后极差。 副乳腺癌：可沿胚胎期乳线的任何部位发生，但 最常见于腋窝，其次为外阴及锁骨下，预后差。 男性乳腺癌：1％，常发生在乳晕区及其附近，较 早出现皮肤及胸壁侵犯，腋下及内乳淋巴结转移 率高，预后较女性差。
乳腺癌的综合治疗
和平医院肿瘤科 张宁宁
乳腺癌的综合治疗
1、概况 2、当前国际上乳腺癌的治疗原则
3、外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用
4、放疗在乳腺癌综合治疗中的作用
5、化疗在乳腺癌综合治疗中的作用
6、内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用
乳 腺 癌 概 况
流行病学
乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率
分
0期 Tis No Mo I期 T1 No Mo IIa期 To Nl Mo T1 Nl Mo T2 N0 Mo Ⅲa期 T0 N2 Mo T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3 N1-2 Mo IV期 任何T 任何N
期
Ⅱb期 T2 Nl Mo T3 N0 Mo Ⅲb期 T4 N0-2 Mo Ⅲc期 任何T N3 Mo
nipple retraction 乳头内陷
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物 定义: 肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成 释放或宿主对癌细胞产生的反应性物质。
两类: 1.肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。 2.组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时, 含量有较大变化的物质,称肿瘤辅助标志物。
理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
90年代又引进前哨淋巴结活检概念
外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用
T：切除原发肿瘤
N：腋窝淋巴结清扫
（诊断意义大于治疗意义）
乳腺癌放射治疗的发展
乳腺癌应用放射线治疗已有100年的历史， 但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发 病例的姑息治疗。 近年来，随着放疗设备的改进和技术的提 高以及放射生物学研究的进展，可使局部肿瘤 获较高剂量而周围正常组织损伤较少，放疗效 果明显提高。