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入院记录
科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无
XXX病历续页
姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469
XXX病历续页
姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469
2018年3月12日11:20 首次病程记录
病例特点：患者,XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。

患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。

刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。

既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。

舌体居中，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。

肝脾肋下未触及。

专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。

中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。

中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。

中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。

自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。

西医诊断依据:1中年女患；2、因“颈项部疼痛20天，加重4天”入院；3查体：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。

西医鉴别诊断:1、颈肋综合征：临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱，外院CT可以鉴别。

诊疗计划：1、中医科III级护理。

2三日内完善各项辅助检查。

3、普通针刺、颈椎推拿、牵引等治疗。

4、根据病情变化，随时调整治疗方案。

住院医师：
2018年3月13日 08:39 XXX主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房，颈项部疼痛未见好转，诊视病人后分析：（1）45岁女性，颈
项部疼痛20天，加重4天，（2）外院查颈椎MRI示：颈椎间盘突出。

（3）查体：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）,根据病史及辅助检查目前可诊断为颈椎间盘突出，治疗应该：1、中医科III级护理。

2完善各项辅助检查。

3、颈椎推拿、牵引、普通针刺、小针刀等治疗，4、患者酸痛部位较广，小针刀应该多个部位同时松解。

5、根据病情变化，随时调整治疗方案。

向家属说明预后，遵照指示执行。

住院医师：
2018年3月14日 08:15
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

患者颈项部疼痛未见明显好转，治疗方案不变，
住院医师：
2018年3月15日08:23
今日查房，患者病情稳定，精神可，饮食佳，睡眠、饮食可，查体： BP：125/75mmHg，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，治疗方案不变，观察病情变化。

住院医师：
2018年3月16日 08:27
近日来，患者病情稳定，一般情况可，颈项部疼痛未见明显好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

治疗同前。

住院医师：
2018年3月17日 08:43 XXX主治医师查房录
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，心肺听诊正常，李医师指示:患者病情未见明显好转，建议患处进行“刺络放血、拔罐”治疗，密切观察病情
变化，随时调整治疗方案，现已遵照指示。

住院医师：
2018年3月19日 08:31
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，颈项部疼痛未见明显好转，，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，为患者口服“双氯芬酸钠缓释片、尪痹片、活血止痛胶囊”等药物，其余治疗不变。

住院医师：2018年3月23日 08:20
患者意识清，精神可，饮食及睡眠可，查体： BP：120/80mmHg。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，患者颈项部疼痛好转，在推拿不变的基础上，为患者进行小针刀治疗。

住院医师：
2018年3月24日 08:25
患者病情稳定，一般情况可。

患者颈项部疼痛进一步好转，查体：BP：135/70mmHg。

心肺听诊正常。

治疗不变。

住院医师：
2018年3月26日 08:16
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：130/80mmHg，心肺听诊正常，治疗继续。

住院医师：
2018年3月27日 08:28
今日查房，患者意识清，精神可，饮食佳，未诉明显不适。

患者颈项部疼痛进一步好转，查体： BP：120/80mmHg，心肺听诊正常，患者病情好转，家属强烈要求出院，征求患者本人意见，同意患者出院，遂为其办理出院手续。

住院医师：
XXX 出院记录。