当初疼痛程度：轻、中、重。后来加重的时间：。疼痛发作形式：间断、持续
、进行性加重。‘咳嗽时：诱发、加重、无放射痛。卧床时疼痛：消失、缓解、不
缓解，翻身、坐、站、行走时痛加重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大
小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠：食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T：P：Bp：
肺：心：
肝：脾：
病历纸
姓名：科别：床号：病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常、跛行、行动困难、卧床不起。脊柱（左）（右）侧弯〔〕,
腰脊柱生理前Leabharlann ：正常、加深、变浅、消失、反转.脊柱活动度：
棘突间（左）（右）旁压痛( )并放射痛( )放射至，（左）（右）侧梨
记录者：
年月日
主治医师：
状肌压痛( )腰、臀部其它压痛叩击痛点：。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验：左，右。
(左)（右）侧拇趾背伸力：正常、减弱、消失，（左）（右）侧肌蒌缩：无、
轻度、明显，皮肤感觉：正常、减退、消失、过敏，膝反射：左，右，跟
腱反射：左，右。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断：诊断：腰椎间盘突出症
医院名称
病历纸
姓名：科别：床号：病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：
民族：工作单位（住址）：电话：
入院日期：年月日时分，记录日期：年月日时分
主诉：
现病史：发病时间：，诱因
起病形式：突发√、渐发。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛，只有腿痛，二者同有√。腰
腿痛出现次序：腰腿同时√,先腰后腿，先腿后腰。腰腿痛先后出现相隔的时间：。